Behandling

Det finnes generelt lite forskning på behandling av langvarige psykosomatiske tilstander hos barn og unge. Likevel finnes det anbefalinger med hensyn til ulike behandlingstiltak. Disse er basert både på forskning og klinisk erfaring.

Selv om de eksakte årsaksmekanismene bak de kroppslige symptomene fremdeles i stor grad er ukjente, vet vi at tilstandene er resultat av et komplisert samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Det er en utbredt misforståelse – både blant fagfolk og i befolkningen - at fravær av påvisbar fysisk sykdom betyr at symptomene ”bare er psykiske”, og dermed ikke er reelle kroppslige plager. Dette er galt. Disse tilstandene er sammensatte både med hensyn til symptomer og bakenforliggende årsaker. Derfor er det meningsløst, og til skade for pasientene, at helsepersonell utreder og behandler disse pasientene i tråd med en utdatert biomedisinsk sykdomsforståelse som skiller skarpt mellom fysisk og psykisk sykdom.

Forskning tyder på at psykosomatiske tilstander har en sammenheng med forstyrrelse i kroppens stressreguleringssystem. Økt aktivering av dette reguleringssystemet kan over tid gi plager som smerter, utmattelse, søvnvansker mv. Overordnet sett bør behandlingen ha som mål å redusere stress og belastning på livsområder som gjelder for det enkelte barn/ungdom. Det bør alltid gjøres en grundig kartlegging av barnets trivsel og fungering i familien, på skolen, sosialt og på ulike fritidsarenaer.

I internasjonale fagmiljøer er det i dag bred enighet om at en helhetlig, biopsykososial forståelse er avgjørende for god håndtering av pasientene vi her snakker om. En helhetlig forståelse krever alltid et tverrfaglig perspektiv og ofte tverrfaglig samarbeid mellom ulike fagfolk innen helsevesen, og også mellom helsevesen og for eksempel skole/barnehage. I tilfeller der barn og unge har langvarige symptomer og stort funksjonsfall bør det alltid etableres et tverrfaglig team rundt det enkelte barn. Det er viktig at fagpersonene som arbeider med barnet har en felles forståelse av barnets plager og situasjon, og at det er enighet om tiltakene som iverksettes. Hvilke fagpersoner som involveres vil variere fra pasient til pasient, men ofte er det hensiktsmessig at lege, psykolog eller barne- og ungdomspsykiater, fysioterapeut og spesialpedagog samarbeider.

Mange med langvarige plager kommer inn i selvopprettholdende mønstre, som får store konsekvenser for skolegang og sosial fungering. Å identifisere og bryte disse mønstrene er en viktig del av behandlingen. Rehabiliteringen må skreddersys og tilpasses den enkelte, men det er noen fellestrekk med hensyn til hvordan barn og unge med slike plager kan hjelpes. Behandlingen har som siktemål å hjelpe kroppen til gradvis å få mer krefter og redusere smerter og andre plager. Å bryte onde sirkler med sosial isolasjon, lite skolegang eller en uhensiktsmessig døgnrytme krever tid og tålmodighet, og det er nødvendig med en felles forståelse mellom alle som er omkring barnet/ungdommen.

Multimodal behandling

Multimodal behandling innebærer at man benytter flere ulike behandlingsstrategier og at disse rettes mot forhold som anses å være av betydning for den enkelte pasient. En multimodal behandlingsplan kan for eksempel innebære at tiltak på barnets skole, i hjemmet og på fritiden kombineres med fysioterapi, tilbud om psykologisk behandling  og/eller medikamentell behandling. Å lykkes med slik behandling forutsetter gjensidig forpliktende samarbeid mellom alle involverte fagpersoner. Behandlingen er "skreddersydd" til barnet/ungdommen det gjelder, og de ulike elementene benyttes utfra hva det enkelte barnet har behov for. 

Fullføre medisinsk utredning

I møte med pasienter med kroppslige symptomer er det å bekrefte/avkrefte om pasienten har påvisbar sykdom en forutsetning for komme videre i forståelsen og behandling av pasienten. En del pasienter går gjennom et utall medisinske undersøkelser over lang tid, ofte uten at det konkluderes eller at pasient og familien får en helhetlig forståelse av plagene. Å bli sendt fra spesialist til spesialist uten at det gjøres funn som forklarer tilstanden, fører til økt bekymring og engstelse, opprettholder fortsatt søk etter en mulig uoppdaget sykdom. Dette  kan bidra til å opprettholde barnets plager. I tillegg innebærer noen undesøkelser i seg selv økt risiko for skade og komplikasjoner. Det er derfor viktig  å stoppe videre medisinsk utredning når barnet er tilstrekkelig undersøkt, og dermed forhindre videre "runddans" i helsevesenet.

Informasjon/undervisning (psykoedukasjon)

Informasjon og undervisning til pasient og pårørende om barnets symptomer kan bidra til økt kunnskap og forståelse for barnets situasjon og derigjennom bedre mestring av plagene. Informasjon om den biopsykososiale sykdomsmodellen hvor sykdom og symptomer oppfattes som et resultat av et samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer, hører inn under dette.  

Når medisinsk utredning er fullført, er det også viktig å trygge barn og foreldre om at symptomene ikke skyldes en farlig sykdom og at barnet har muligheter til å bli bra igjen.  

I møte med pasient og pårørende er det avgjørende at behandleren tror på barnet og anerkjenner barnets plager. Selv om medisinsk utredning ikke har avdekket påvisbar, kjent sykdom, er det ikke slik at barnet «jukser» eller «spiller», eller at "alt sitter i hodet".  

Familiebehandling

Erfaring tilsier at dersom foreldrene til barnet ikke anerkjenner en helhetlig, multimodal  behandlingsplan og fortsetter kun å lete etter en medisinsk forklaring, blir barnet ofte ikke bedre. Derfor anbefales det at foreldrene – og av og til hele familien –  inkluderes i behandlingen. Det er viktig å oppmuntre barn og foreldre til gradvis å gjenoppta normale hverdagsaktiviteter og dermed motvirke fokus på plagene og forsterkning av sykerolle. Å arbeide med foreldrenes reaksjoner på barnets plager er ofte vesentlig og kan bidra til bedring. Fra forskning og klinisk erfaring vet vi at bekymring, engstelse og stor symptomoppmerksomhet i familien kan opprettholde og forsterke barnets plager. Foreldre kan trenge hjelp til å identifisere og håndtere slike opprettholdende mekanismer. Det er også viktig å styrke foreldrenes kompetanse når det gjelder å håndtere stress og belastning i familien.   

Individuell behandling

Mange barn og unge med psykosomatiske tilstander er preget av engstelse og bekymring knyttet til det somatiske symptomet. Mange opplever nedstemthet og håpløshet, noen utvikler angst og depresjon. Det er vanlig å ha tanker om at plagene aldri vil gå over, at ingenting hjelper, at ingen kan hjelpe eller at man ikke kommer til å få en utdanning eller klare seg i livet. Mange kommer inn i uheldige, selvforsterkende mønstre med passivitet og sosial isolasjon.  

Psykologisk behandling kan omfatte å lære barnet avspenningsøvelser og andre kroppsorienterte behandlingsmetoder som kan dempe stress og uro i kroppen. Mange barn og unge har opplevd stress og belastninger på ulike arenaer som skole, venner eller i familien. Barnet kan mangle ord for å snakke om hva de erfarer, eller de opplever at ingen forstår dem. Noen kan oppleve å stå i et uløselig dilemma, eller å ta for mye ansvar for andre. Således blir symptomene kroppens språk, som forteller at barnet opplever belastninger det ikke klarer å håndtere selv. Gjennom individuell terapi kan kroppens språk forstås, og belastningene anerkjennes og bearbeides. 

Ikke alle trenger psykologisk behandling. For noen barn kan økt forståelse for plagene i familien og blant venner, redusert bekymring knyttet til symptomene, og bedre tilrettelegging i skolen, føre barnet inn i gode sirkler som bidrar til tilfriskning.  

Skole

Mange barn med psykosomatiske plager opplever belastninger i skolesituasjonen. Det kan være faglige vansker som har oppstått etter langvarig skolefravær, eller at de faglige kravene overgår barnets forutsetninger for å mestre. Andre barn kan streve i forhold til venner eller oppleve mobbing og utestengelse. En godt tilrettelagt skolesituasjon som er tilpasset hva barnet mestrer uten stadig å måtte presse seg, er avgjørende for bedring. God tilrettelegging innebærer også å tilpasse undervisningen til barnets forutsetninger for læring.

Fysioterapi

Pasienter som har vært fysisk inaktive over lang tid får ofte svekket muskulatur og dårligere bevegelighet. Mange får muskulære spenninger i form av hodepine, stramme nakke- og kjevemuskler og «holdt» respirasjon. Gjenvinning av fysisk funksjon er derfor et sentralt element i behandlingen.

Fysioterapeutens behandlingsmetode og nærhet til pasientene gir dem mulighet til å vurdere pasienten som et fysisk, psykisk og sosialt individ. Fysioterapeuten kan lære pasienten gode teknikker for å styrke muskulatur, bedre bevegelighet og for å få en optimal respirasjon for å dempe stressreaksjonene i kroppen. I samarbeid med pasienten kan fysioterapeuten legge opp et individuelt tilpasset fysisk treningsprogram. Det er viktig at behandlingen og aktivitetene som velges tar utgangspunkt i hva barnet liker å gjøre av fysisk aktivitet og at tilnærmingen skjer gjennom lek og normale hverdagsaktiviteter. Fokus på opptrening alene og for rask fremdrift virker ofte mot sin hensikt og kan forsterke symptomene. En gradvis og forsiktig tilnærming der barnet opplever trygghet på at symptomene ikke blir verre ved aktivitet, er anbefalt. 

Medikamentell behandling

Det finnes ingen medisiner som alene anses som effektiv behandling mot psykosomatiske symptomer. Behandling av tilleggsvansker som den unge har kan imidlertid være viktig. Noen barn og unge med psykosomatiske tilstander har angst, depresjon, søvnvansker og/eller problemer med døgnrytmen. Medikamentell behandling rettet mot dette, kan være en nødvendig, supplerende behandling. Enkelte kan også ha nytte av medisiner mot smerter, men dette er sjelden tilstrekkelig som eneste behandling. Oppsummert anbefales det ikke å bruke medikamentell behandling alene, kun som et ledd i en helhetlig, multimodal behandling. 

Plan for daglige gjøremål

Følgende anbefalinger når det gjelder behandling er først og fremst rettet mot fagfolk.  Foreldre er viktige støttespillere, men vi anbefaler ikke at foreldre er ansvarlig for gjennomføring av behandling/rehabilitering av sine barn.

En fast plan for hvor mye skole og andre aktiviteter barnet skal ha i det daglige kan motvirke et mønster der barnet kjenner etter om det orker å gå på skolen eller være i aktivitet.

Da barna ofte er samvittighetsfulle og gjerne vil være på skolen og drive med andre gjøremål, er det en fare for at barnet gjør for mye én dag og så orker svært lite de påfølgende dagene. Tilstedeværelsen på skolen og i fritidsaktiviteter blir derfor svært ustabilt, og over tid blir det en nedadgående spiral.

Hva er en plan?

​En plan for daglige gjøremål gir en oversikt over barnets/ungdommens ulike hverdagslige aktiviteter gjennom en uke (mandag-søndag).

Eksempler på slike aktiviteter kan være morgenstell, måltider, tid foran PC/TV, gåtur eller annen tilpasset fysisk aktivitet, tid med venner, tid på skole og time hos behandler.

Erfaringsmessig tar det ofte litt tid før man klarer å utarbeide barnets/ungdommens "utgangsplan". Hvilke gjøremål som skal inn på planen må tilpasses barnets plager, funksjonsnivå, interesser og motivasjon. Planen utarbeides i fellesskap av fagperson/behandler, skolen, barnet/ungdommen og foreldrene. Her er det snakk om skreddersøm. Det er av avgjørende betydning at barnet/ungdommen er motivert for en slik plan og opplever at den gir mening.  Planen bør ha et langsiktig perspektiv.

Hva er hensikt med planen?

At barnets/ungdommens dager fylles med et meningsfylt innhold og at dette kommer til uttrykk i en plan over daglige gjøremål bidrar til opplevelse av forutsigbarhet, kontroll, kontinuitet og økt motivasjon.

Dette er viktige faktorer for å lykkes med behandlingen. Planen er også et viktig styringsverktøy for barnets/ungdommens behandlere/støttespillere og kan bidra til å sikre oversikt, felles fokus og enighet om oppfølgingen av barnet/ungdommen.

En målsetting med planen er å komme bort fra at barnet blir møtt med budskap som "gjør det du klarer" eller "kjenn etter om du orker". En slik beskjed er et betydelig stresselement for et barn som har smerter eller lite krefter. Barnet/ungdommen vil da lett kunne strekke seg lenger enn kroppen klarer, og således bruke opp alle kreftene på en gang. Dette motvirker bedring og kan bidra til forverring av tilstanden. Samtidig  som det tas hensyn til barnets plager og funksjon, trenger alle barn også å ha plikter. I tillegg til en fast plan for skole, kan en plikt være å være litt i fysisk aktivitet hver dag eller ha en fast oppgave i hjemmet. Grad av plikter og oppgaver må tilpasses den enkeltes situasjon og kapasitet. Vi vet at det er nødvendig å gjøre litt hver dag for å bygge opp krefter over tid.

Gjennomføring av planen

​Det er en målsetting at planen bør følges hver dag uavhengig av smerter, slitenhet eller andre plager.
Innholdet i planen må derfor være på et nivå barnet klarer å gjennomføre også på dårlige dager. Dersom barnet en dag har mer krefter eller mindre smerter, bør likevel planen følges. Dette vil hjelpe kroppen til å samle krefter over tid og forebygge et "berg og dalbane" mønster, det vil si forverring av symptomer i etterkant av at barnet tar seg helt ut/er for aktiv på gode dager. Dette kan illustreres med følgende figur:

Planen kan tenkes som en "trapp", der hvert trappetrinn er et delmål for å oppnå mer normal funksjon. Over tid gjennomføres en gradvis økning av ulike gjøremål og aktiviteter.  Det er et viktig prinsipp at det kun gjøre én endring av gangen. Et eksempel på en slik gradvis økning kan være å begynne med to skoletimer pr. uke, og så øke til tre timer  pr. uke. Likeledes kan en 10 minutters gåtur i starten, økes til 15 minutter etter hvert o.s.v.  Hvile og skjermbruk er også aktiviteter, som kan føres på planen. Hvor lang tid barnet/ungdommen trenger på å bli frisk varierer. Har plagene har vart lenge, tar det vanligvis lang tid.

Erfaringsmessig er det svært krevende både for barn og foreldre at endring ofte tar lang tid, og noen ganger kan det oppleves som ett skritt frem og to tilbake. Det er derfor svært viktig at familien får profesjonell støtte i denne prosessen, og at barn og foreldrene ikke står alene med ansvaret for å gjennomføre en slik plan.

Evaluering av planen

En viktig tommelfingerregel er at barnet bør ha klart å følge planen stort sett alle dager i 3-4 uker, før endring iverksettes. Det er viktig at planen evalueres og justeres minimum en gang pr. måned. At barnet/ungdommen opplever å gå små skritt fremover vil bidra til håp og større mestringsfølelse.

Noen ganger kan barnet tidligere ha forsøkt en plan for daglige gjøremål, men som ikke har fungert. I slike tilfeller er vår erfaring at man ofte ikke har lagt seg lavt nok, slik at barnet stadig bruker mer krefter enn kroppen har til rådighet.

Søvn, døgnrytme, ernæring, bruk av skjerm (data,TV)

Søvnproblemer og forstyrret døgnrytme er vanlig når man plages med smerter, slitenhet eller andre langvarige fysiske plager.

En del barn synes det er vanskelig å sovne og begynner gradvis å snu på døgnet. Over tid bidrar dette til å opprettholde barnets plager. Gradvis reetablering  av en bedre døgnrytme er derfor en viktig del av behandlingen i seg selv, og er en forutsetning for bedring. 

Dersom barnet har snudd mye på døgnet bør det tas utgangspunkt i rytmen barnet har på det aktuelle tidspunkt. Prinsippet er at man gradvis flytter tidspunktet for når barnet skal stå opp (evt. legge seg) henimot en normal rytme. Hvor store endringene skal være fra en justering til en annen er et skjønnsspørsmål. En trinnvis justering med endringer på 15-20 minutter mot ønsket rytme, er ikke uvanlig. Skal man lykkes med et slikt arbeid er det en forutsetning at barnet/ungdommen er motivert for endring og at endringene springer ut fra dets situasjon. Det er viktig at barnet og dets foreldre er informert og inneforstått med at normalisering av søvn og døgnrytme kan ta lang tid, av og til mange uker eller enda lenger.

Bruk av skjerm(data,TV)

Også de med langvarige kroppslige plager bruker mye tid foran en skjerm. Siden barnet er mer hjemme enn før og ikke har krefter eller funksjon til å gjøre andre aktiviteter, øker gjerne skjermbruken når barnet er langvarig syk. Av og til synes foreldre synd på barna og har ikke hjerte til å begrense barnets skjermbruk. Også barnet kan vegre seg for å trappe ned skjermaktiviteter fordi de opplever mestring når de holder på med disse aktivitetene. Disse forholdene kan bidra til at tiden foran skjerm øker.

Overdreven skjermbruk kan ofte bli en hindring for barnet mht å gjenvinne normal funksjon, i tillegg til at skjermbruk er en energityv i seg selv.

Som en hjelp til å regulere skjermbruken, kan tiden som skal brukes gjerne spesifiseres på planen over daglige gjøremål. Det er vanskelig å anbefale hvor mye tid den enkelte bør bruke på skjermaktiviteter, da dette blant annet avhenger av barnets alder og hvilke dataaktiviteter det dreier seg om. Generelt anbefaler vi at TV/data ikke brukes i den tiden barnet skulle ha vært på skolen. Flere timer med sammenhengende skjermbruk bør også unngås.

Noen ganger kan barnet/ungdommen utvikle en avhengighet av nett/dataspill. Spillavhengighet er et område det er rettet økt samfunnsmessig oppmerksomhet mot. Dersom foreldre eller andre nærstående har mistanke om at barnet/ungdommen er i ferd med å utvikle spillavhengighet, er det viktig å adressere problemet og eventuelt søke kvalifisert behandling og hjelp.

Råd for bedre døgnrytme: 

  • Gå til sengs til på et fast tidspunkt og stå opp til samme tid hver dag. Gjør dette selv om innsovningen tar tid. I  helgene bør man ikke sove mer enn max. 1 time lenger enn vanlig, da dette får konsekvenser for påfølgende uke.
  • Siste timen før sengetid bør tilbringes med rolig aktivitet som lesing og rolig musikk ved sengetid.
    Unngå TV og data , da skjermbruk "vekker" hjernen.
  • Unngå å sove på dagtid. Eventuell hvile på dagtid bør foregå i hvilestol, ikke i sengen.
  • Noe fysisk aktivitet bør gjøres hver dag, helst i dagslys.
  • Ikke avlyse neste dags aktiviteter p.g.a. dårlig søvn, ofte går det bedre enn man tror.
  • I noen tilfeller kan det være nyttig med medikamentell behandling
    (eks. Melatonin) som gjøres i samråd med lege. Sovemedisiner anbefales ikke.

Måltider- ernæring                                    

Mange barn og unge med langvarige fysiske plager har en uregelmessig måltidsrytme og noen også et dårlig sammensatt kosthold. Noen lar være å spise fordi plagene gjør dem mindre sultne. Å spise regelmessige næringsrike måltider, selv om man ikke føler seg sulten, er på samme måte som søvn, grunnleggende for å bli bedre. Dårlig ernæring tapper krefter og fører til dårligere konsentrasjon. På samme måte som en god døgnrytme, er god ernæring grunnleggende for bedring av langvarige fysiske plager. På dette område trenger ofte barnet hjelp og støtte av sine foreldre og evt. andre. Noen kan ha nytte av samtale med ernæringsfysiolog.

Tilbud om veiledning

Kompetansetjenesten tilbyr undervisning og veiledning av helsepersonell og andre fagpersoner som arbeider med barn og unge med psykosomatiske tilstander.

  • Veiledning (per telefon, videokonferanse eller direkte oppmøte) til helsepersonell/fagpersoner som arbeider med pasientgruppen.
  • Undervisning/seminarer til fagpersoner i kommune- og spesialisthelsetjenesten. 
  • Vi tilbyr også utreise til det lokale hjelpeapparat for veiledning i kliniske saker, gjerne i kombinasjon med å gi undervisning til fagpersoner lokalt.

Interesserte kan henvende seg til oss per e-post eller telefon.

Helene Helgeland  Helene.helgeland@ous-hf.no

Linn Breen Herner BERLIN@ous-hf.no

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.