Personlighetsforstyrrelse
Personlighet referer til stabile tanke-, atferds- og emosjonelle reaksjonsmønstre hos voksne. Personlighetsforstyrrelse er en tilstand hvor disse mønstrene markerer tydelige avvik fra det som er forventet av personen.
For å stille diagnosen kreves det at trekkene er vesentlig forskjellige fra hva som er forventet i aktuell kulturkrets, at trekkene er langvarige og stabile og skaper ubehag for personen selv og/eller omgivelsene. Det er vesentlig å utelukke stoffmisbruk, hodetraume og andre organiske lidelser.
I ICD-10 opererer man med ti ulike personlighetsforstyrrelser som ofte defineres i tre kategorier; eksentriske personlighetsforstyrrelser (paranoid og schizoid), dramatiserende personlighetsforstyrrelser (antisosial, emosjonelt ustabil, dramatiserende og andre spesifikke personlighetsforstyrrelser inkludert narsissistisk) samt engstelige og nervøse personlighetsforstyrrelser (tvangspreget, engstelig/unnvikende, avhengig). Det har tidligere vært en allmenn oppfatning at personlighetsforstyrrelse ikke lar seg behandle, noe som nå er tilbakevist, spesielt for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (EUPF). Langtidsundersøkelser viser at etter ti år er det bare 10-15 prosent som fortsatt har diagnosen EUPF (NAPP, 2020).
Symptomer som varierer på tvers av diagnosene i gruppen personlighetsforstyrrelse blir ikke gjennomgått i detalj her. Fellestrekk er imidlertid dysregulering av følelser, tanker og atferd som får konsekvenser for personens hverdag og relasjoner. Videre i denne teksten presenteres emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (EUPF) fordi EUPF er den av personlighetsforstyrrelsene som har blitt viet mest oppmerksomhet innen utviklingshemming og psykisk helse.
Forekomst og debut for EUPF
Samlet sett er forekomsten av personlighetsforstyrrelser anslått å være mellom ti og 13 prosent i befolkningen. NHI (Norsk helseinformatikk) anslår forekomsten av EUPF til å være 1,5 prosent. Det er imidlertid ikke uvanlig å tilfredsstille kriterier for mer enn en personlighetsforstyrrelse. En forutsetning for å sette diagnosen er at personligheten er tilstrekkelig utviklet og at personen fremstår med et stabilt mønster av tanker, atferd og følelser. Det bør utvises forsiktighet med å stille diagnosen hos personer under 18 år. Det ses imidlertid en økende tendens til å sette diagnosen tidligere fordi nyere studier viser at symptomer eller trekk ved personlighetsforstyrrelse ses allerede fra tidlig ungdomsalder (Adshead mfl., 2018).
Symptomer
Ved EUPF skiller ICD-10 mellom impulsiv og borderline type. Impulsiv type er preget av følelsesmessig ustabilitet, sterke følelsesutbrudd og manglende impulskontroll. Truende og voldelig atferd kan forekomme, spesielt når personen er presset eller får kritikk. Evnen til å ta andres perspektiv og forstå deres motiver og relasjoner er svekket og gir store relasjonelle vansker. Borderline type er i stor grad preget av den samme følelsesmessig ustabiliteten og i tillegg er personens selvbilde og indre verdier påvirket. Mange opplever et ustabilt selvbilde og/eller en stor tomhetsfølelse. En person med borderline type har en tilbøyelighet til å bli involvert i intense og ustabile forhold og kan være redd for å bli forlatt. Villet egenskade og selvmordstrusler er ikke uvanlig. Kortvarige og forbigående hallusinasjoner kan forekomme ved stress/relasjonelle krav.
Komorbiditet
EUPF forekommer ofte sammen med andre psykiske lidelser som angst, depresjon, spiseforstyrrelse, affektiv lidelse, psykose og rus. Pasienten tilfredsstiller ikke sjelden kriterier for flere personlighetsforstyrrelser samtidig, noe som utfordrer utredningsprosessen ytterligere. I tillegg bidrar komorbiditet til større utfordringer ved behandling.
Forekomst og debut hos personer med utviklingshemming
Tallene for forekomst av personlighetsforstyrrelser hos personer med utviklingshemming er meget sprikende og varierer fra én til over 90 prosent i representative utvalg og mellom 22-92 prosent i institusjoner (Alexander & Cooray, 2003). Den uvanlig store diskrepansen i forekomsttall kan ikke forklares av reell forekomst, men heller av mangelfull kunnskap om hvordan symptomene fremtrer hos mennesker med utviklingshemming. Det er også overlapp i beskrivelsene av vansker ved EUPF og utviklingshemming/autisme hva gjelder emosjonsregulering, impulskontroll og generell umodenhet.
Symptomer hos personer med utviklingshemming
Den umodne personligheten hos voksne personer med lett eller moderat utviklingshemming vil gi vansker med emosjonsregulering også hos personer med en forventet utvikling av emosjonell modenhet holdt opp mot evnenivå og eventuelle tilleggsvansker av kognitiv art, som autisme. Det er midlertid ikke vanlig at personer med lett eller moderat utviklingshemming tyr til de mer ekstreme virkemidlene som selvskade, fysisk utagering eller selvmordsatferd når de har en dårlig dag. Generelt vil mennesker med lett eller moderat utviklingshemming oppnå mer emosjonell stabilitet med alderen, også etter at de har blitt voksne.
Dysregulert atferd og selvskade kan komme av psykisk eller fysisk smerte som vedkommende ikke klarer å gi uttrykk for. Impulsiv atferd kan skyldes vansker med å utsette umiddelbare behov på grunn av umodenhet. I tillegg er personer med utviklingshemming mer avhengig av praktisk, kognitiv og emosjonell støtte enn nevrotypiske unge voksne.
For å kunne skille symptomer på personlighetsforstyrrelse fra trekk og symptomer ved utviklingshemming eller autisme, bør klinikeren ha kjennskap til denne gruppen pasienter. Siden det er få miljøer i Norge som har erfaring med slike utredninger er det vanligvis nødvendig med et samarbeid mellom habiliteringstjenestene og psykisk helsevern ved utredning av personlighetsforstyrrelse.
Årsaker og sammenhenger
Personlighetsforstyrrelse antas å oppstå i et samspill mellom ulike risikofaktorer som arv, biologiske forhold og miljø. Spesielt uheldige relasjoner i oppveksten er fremhevet som en viktig årsaksforklaring. Separasjon, tap, emosjonell utilgjengelighet hos omsorgsgiver, spesielt i kombinasjon med høy grad av kontroll, er assosiert med personlighetsforstyrrelse.
Personer med utviklingshemming har svakere evne til både å forstå og å bearbeide emosjonelle hendelser kognitivt. De er derfor mer sårbare for å utvikle uheldige relasjonelle mønstre som involverer selvskade og/eller utagering. Personer med utviklingshemming er videre oftere utsatt for krenkelser og negative hendelser enn den generelle befolkningen. Avvik i utvikling kan føre til større fare for uheldige oppdragerstiler når foreldre ikke har fått hjelp til å forstå barnets vansker og behov.
Spesielle utfordringer ved utredning
Med tanke på at det finnes evidensbaserte behandlingsalternativer ved EUPF også for personer med kognitiv funksjonsnedsettelse, bør diagnosen vurderes hos denne gruppen ved vedvarende dysfunksjonell emosjonsregulering, dramatiserende atferd og selvmordsatferd, selvmordstanker og/eller -trusler. Utfordringene i utredningsarbeidet knytter seg som tidligere nevnt først og fremst til overlappende symptombilder. Forsinket utvikling innebærer at personlighetsstrukturen befestes senere og i mange tilfeller får en mer umoden utforming enn hos nevrotypiske voksne. Det anbefales å bruke diagnosemanualen DM-ID-2, som sier at diagnosen ikke bør settes før fylte 21 år. Selv om det bør utvises forsiktighet med bruk av diagnosen overfor personer med utviklingshemming/autisme, vil også denne gruppen kunne utvikle en patologisk umoden personlighet.
Kriteriene for personlighetsforstyrrelser (ICD-10) definerer at symptomene ikke skal være en direkte følge av andre forhold som for eksempel kjent affeksjon av hjernen. Siden både utviklingshemming og autisme er tilstander der man mener hjernen er affisert, bør det derfor utvises ekstra stor forsiktighet ved bruk av diagnosen. Diagnosen bør ikke stilles hos personer med alvorlig/dyp utviklingshemming.
Personlighetsforstyrrelser er assosiert med økt risiko for selvmordsatferd. Forskning viser at også mennesker med utviklingshemming utvikler selvmordsatferd. Hos unge mennesker med autisme er selvmordstanker opptil tre ganger så vanlig som i den generelle befolkningen. Personer med utviklingshemming og/eller autisme kan ha vansker med å forstå at selvmord er endelig. Undervisning bør derfor inngå som del av selvmordsforebygging i denne pasientgruppen.
«Nils» har lett utviklingshemming. Han har vokst opp delvis hjemme og i ulike institusjoner. Fra han var i slutten av tjueårene har han bodd i et kommunalt botilbud med tilbud om bistand. Det er ti år siden. Det har ikke gått så bra. Det ser rotete ut og lukter ubehagelig, men Nils avviser tilbud om hjelp fra de ansatte. Samtidig klager Nils til foreldrene og fastlegen. Enkelte ganger lar han en eller to av de ansatte få gi bistand. Det ender vanligvis med konflikt. Nils ble utsatt for omsorgssvikt som barn og klarer i liten grad å sette rimelige grenser overfor seg selv og andre. Dette gjelder særlig bruk av rusmidler. Han har ingen kontakt med sin familie, og har en omgangskrets der han ofte blir utsatt for krenkelser. Nils vil gjerne bli likt og knytter seg raskt til nye bekjentskaper, men kommer i konflikt også her og reagerer aggressivt og med trusler når han opplever at grenseoverskridende ønsker og behov ikke blir imøtekommet. Nils avviser alle tilbud om hjelp med å styre egen økonomi, selv om dette er noe han ikke er i stand til å klare selv. Han har de senere årene utviklet mer angst og er blitt diagnostisert med generell angstlidelse.
Spesielle utfordringer ved behandling
Gullstandard for behandling av EUPF er dialektisk atferdsterapi, DAT. DAT brukes mye i psykisk helsevern og det er utviklet tilpassede behandlingsmanualer for pasienter med utviklingshemming. Dialektikken i DAT innebærer at behandler behersker samtidig validering og betryggende grensesetting som innebærer korrigerende erfaringer. Disse korrigerende erfaringene innebærer at pasienten blir møtt terapeutisk, samtidig som uakseptabel atferd stoppes. Dialektikken ligger i at behandlerteamet behersker den kontinuerlige vekslingen mellom validering og trygge grenser samtidig som nye ferdigheter læres inn. Det siste handler mest om å forstå og trene på metoder for å håndtere vanskelige følelser. Tilnærmingen forutsetter validering; det å bli sett og forstått og akseptert.
Kunnskap om legemiddelbehandling ved personlighetsforstyrrelser er sparsom, og lite tyder på at legemiddelbehandling har effekt. Legemidler kan imidlertid ha effekt på aktuelle komorbide tilstander. Psykologisk behandling har bedre effekt enn medikamenter og behandling kan skje både i poliklinikk og sengepost.
Observasjoner i miljø gir et godt grunnlag for å se på fungering og gir mulighet for å observere forskjeller mellom stabile og svingende atferd og symptomer. Tett samarbeid mellom den som utreder/behandler og miljøpersonell i bolig/hjem/sengepost kan gi nødvendig og avgjørende informasjon for å skille personlighetsforstyrrelser fra andre lidelser.
Behandling ved lett til moderat utviklingshemming
For pasienter med høy symptombelastning vil døgnbehandling være et godt alternativ. Det går også an å bruke prinsipper fra DAT-modellen i behandling til pasienter som bor for seg selv. Når pasienten har utviklingshemming fordrer dette imidlertid at han eller hun har kommunale tjenesteytere som kan være ko-behandlere.
Nils kan være et eksempel. Han informeres om DAT som et behandlingstilbud og hvorfor denne behandlingen tilbys akkurat ham. Nils takker ja. En god plan som inkluderer jevnlige samarbeidsmøter med alle involverte hjelpere er nødvendig. Individuell plan kan være et slikt redskap. Pasienten bør være med på (deler) av planleggingen for å kunne vite hva som er avtalt og hvorfor. Det er viktig å høre på pasienten og validere (gyldiggjøre) dennes opplevelser samtidig som behandler utfordrer pasientens løsning på vanskene. For eksempel må valg av løsninger begrunnes og pasienten kan så være med på å velge mulige akseptable løsninger.
Nils hadde ikke så mange ønsker for aktiviteter men han likte dyr. Det ble laget en avtale om å besøke et senter for omplasserte dyr hvor Nils kunne gå tur med hund sammen med ansatte i botiltaket. I begynnelsen var det vanskelig for ham å gå ut av leiligheten fordi Nils var engstelig og redd. Etter å ha sett på bilder av fine hunder klarte han å komme seg ut. Han hadde vansker med å møte opp og avtaler ble ofte brutt. I slike tilfeller kan det være lurt å sette opp to eller tre avtaler hver uke, noe som høyner sannsynligheten for at i alle fall én avtale blir vellykket. Skulle Nils ha behov for bistand umiddelbart, kunne for eksempel kontaktpersonen der være den han skulle henvende seg til. Faste avtaler var time hos fastlege annenhver uke, psykologtime en til to ganger ukentlig, koordinator for kommunale tilbud en gang per uke. Ideelt sett burde tilbud om arbeidssted og oppgaver ikke være avhengig av at Nils dukker opp hver gang, noe som denne pasientgruppen sjelden klarer. Dagaktiviteter ble drøftet med Nils, prøvd ut og nedfelt skriftlig. Det tok tid for hjelpere å komme i posisjon for å snakke om vanskelige tema, og det var nødvendig med en lengre periode med samtale om det Nils selv var opptatt av for så gradvis å bringe inn synspunkter om hjelpebehov. Dette er i tråd med valideringsbegrepet som er sentralt i DAT. Behovet for å akseptere ting som de er, ble balansert med behov og muligheter for forandring. Omgivelsenes aksept av Nils’ vansker og vurdering av hva som var viktig og mindre viktig å gjøre noe med, var like sentralt som pasientens aksept.
Om pasienten opplever aksept for sin måte å leve på viser klinisk erfaring at det blir lettere for ham/henne å akseptere seg selv, samtidig som behovet for motstand, opposisjon og aggresjon mot omgivelsene reduseres. Anvendelse av psykoterapeutiske intervensjoner i miljøet hvor personen lever blir spesielt viktig i de tilfellene pasienten ikke får tilgang på ordinære behandlingstilbud for sin personlighetsforstyrrelse.
Eksempelet over viser hvordan det er mulig å gi behandling til pasienter med utviklingshemming og EUPF ambulant. Det anbefales imidlertid, som nevnt, døgnbehandling først, noe som også ble tilbudt Nils, men som han ikke ønsket. DAT i en døgnramme er et godt alternativ for pasienter med utviklingshemming og samtidig personlighetsforstyrrelse. Pasientene kan få hjelp til å regulere følelser gjennom validerende samhandling og innøving av nye ferdigheter i en trygg ramme som innebærer at sterke atferdsuttrykk som fysisk aggresjon og selvskade tas hånd om. Det kan ikke understrekes sterkt nok hvor avgjørende et tett samarbeid mellom behandler og miljøterapeutene er. Roller må avklares, arbeidsoppgaver fordeles og alle involverte parter må kjenne og anerkjenne valg som tas i behandlerteamet. For mer informasjon om hvordan dette er mulig å få til se Iversen og kolleger, 2019.
Videre lesning
Referanser
Adshead,G., Brodrick, P., Preston, J. & Deshpande, M. (2018) Personality disorders in adolescence. Advances in psychiatric treatment (18, 2. 109-118)
Alexander R.T & Cooray, S. (2001). "Diagnosis of personality disorder in learning disability". BJ Psychiatry, 182, 28-31.
Barrett, B.F., Elstner, S., Schade, C. and Diefenbacher, A. (2014), "BDT-ID: modified dialectical behavior therapy (DBT) for individuals with intellectual disabilities (ID). diaconia in practice services", United Evangelical Mission, Wuppertal, Vol 1.
Cowen, A.E. (2019). Personality disorders. I Gentile, J.P., Cowan, A.E & Dixon D.W (red) Guide to intellectual Disabilities: A Clinical Handbook. Springer Nature Switzerland.
Eknes, J. 2018. Diagnostisering av personlighetsforstyrrelser hos personer med utviklingshemming. I: Eknes, J., Bakken., T.l., Løkke, J.A & Mæhle, I. (red.). Utredning og diagnostisering. Utviklingshemming, psykiske lidelser og atferdsvansker. 3. opplag.
Fletcher, R.J., Barnhill, J. og Cooper, S.-A. (2016). Diagnostic Manual – Intellectual Disability. A Textbook of Diagnosis of Mental Disorders in Persons with Intellectual Disability. DM-ID-2. New York: NADD. 2. Utgave.
Iversen, T.E. & Bakken, T.L. (2020) Personlighetsforstyrrelse. I: Bakken, T.L. (red.). Psykisk lidelse hos voksne personer med utviklingshemming. Forståelse og behandling. 2. utgave. Universitetsforlaget
Iversen, T.E., Horndalsveen, K., Matre, E., Fusche, S., Kildahl, A.N. og Bakken, T.L (2019). Inpatient treatment of bordeline personality disorder in adults with intellectual diabilit: Reflections on practice. Advances in Mental Healthand Intellectual Diabilities: 13:2, 67-75
Linehan, M.M. (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, NY: The Guilford Press.
Mc Nair L., Woodrow, C. & Hare, D (2017) Dialectical Beaviour Therapy(DBT) with people with intellectual disabilities: A systematic review and narrative analysis. Journal of applied Research in Intellectual Diabilities, 30, 787-804.
Royal College of Psychiatrists (2001). DC-LD: Diagnostic criteria for psychiatric disorders for use with adults with learning disabilities/mental retardation, vol 48. Londin: Springer Science & Business
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 590-96.