Spiseforstyrrelse
Diagnose og kriterier
Spiseforstyrrelser er samlet som egen kategori under psykiske lidelser i ICD-11 og omfatter anoreksi, bulimi, overspisingslidelse, unnvikende restriktiv spising, pica og andre spiseforstyrrelser. Diagnosene er beskrivende. Kriterier for anoreksi er at kroppsmasseindeks er under 17,5 samt at vekttapet er målrettet og at det foreligger forstyrret kroppsoppfatning. Kriterier for bulimi er en vedvarende uimotstøåelig trang til å spise med overspising som resultat samt at overvekt forsøkes å unngås ved brekninger og/eller avføringspiller. Det følger med en sykelig redsel for overvekt. Overspisingslidelse innebærer perioder med ukontrollert overspising. Unnvikende restriktiv spising er en ny diagnostisk kategori som betegnes ved et snevert spisemønster enten på grunn av for lavt kaloriinntak eller feilernæring. Det er ikke en bevisst målsetting om vekttap. Pica er spising av ikke-mat som sigarettsneiper, papir eller jord. Flere somatiske tilstander, som for eksempel Prader-Willis syndrom, er forbundet med spiseforstyrrelser. Døgninnleggelse anbefales ved anoreksi når vekten ligger under 2,5 persentil eller ved bulimi når tilstanden gir somatiske komplikasjoner.
Forekomst og debut
Spiseforstyrrelser starter ofte i overgangen mellom barn og ungdom, i ungdomsalderen eller i tidlig voksen alder. Spiseforstyrrelser, spesielt anoreksi og bulimi, er svært uvanlig før åtte-ti-årsalderen. Når barn får spiseforstyrrelser tidligere enn dette ser man sjelden anoreksi eller bulimi, men heller pica og unnvikende restriktiv spising. Forkomsten av spiseforstyrrelse sett under ett er mellom to og fem prosent hos ungdom og unge voksne. Sykelig overspising forekommer oftest, så følger bulimi og så anoreksi. Det er mange ganger så mange jenter som gutter som utvikler spiseforstyrrelse. For anoreksi er kjønnsratioen så høy som ti jenter for hver gutt.
Symptomer
Kjernesymptomer for spiseforstyrrelser omfatter både observerbare og målbare symptomer, som vektendringer og emosjonelle og kognitive symptomer. I den første gruppen kan det observeres oppkast, gulping, „drøvtygging“, overspising, redusert matinntak, matvegring og selektivt matinntak. Kognitive vansker omfatter endret tenkesett; pasienten benekter symptomene, bagatelliserer lidelser og/eller unndrar seg behandling. De emosjonelle vanskene kan være vanskelig å uttrykke for pasienter med spiseforstyrrelse fordi det er lidelser som fremdeles er forbundet med høy grad av skam – som er en fremtredende følelse hos disse pasientene. Også lav selvfølelse, angst og nedstemthet følger vanligvis med spiseforstyrrelser.
Komorbiditet
Pasienter med spiseforstyrrelse fyller ofte kriterier for en eller flere andre psykiske lidelser, spesielt angst og/eller depresjon, OCD, PTSD, kroppsdysmorfofobi (en opplevelse av at en eller flere kroppsdeler har et utseende som er defekt eller stygt), bipolar lidelse, psykose eller rusmisbruk. Mange pasienter med spiseforstyrrelse og især pasienter med anoreksi kan utvikle svekket immunforsvar som igjen kan gi langvarige infeksjoner. Også andre tilstander som diabetes mellitus, dysfagi (spise- og svelgvansker) og mage-tarm-lidelser kan oppstå. Hos personer med autismespekterforstyrrelse ses det en overhyppighet av dysfagi, matvegring, overspising, pica og/eller en kombinasjon av flere ulike spiseforstyrrelser (se mer nedenfor). Ved OCD kan personen utvikle spiseforstyrrelse som en direkte følge av tvangstanker og tvangshandlinger. Det samme gjelder ved psykose hvor for eksempel paranoide forestillinger i form av forgiftningstanker kan påvirke personens spisemønster i sykelig retning.
Forekomst og debut hos mennesker med utviklingshemming
Spiseforstyrrelser er viet relativt liten oppmerksomhet til tross for at det kan se ut som slike tilstander har høy forekomst hos mennesker med utviklingshemming. Dysfunksjonell spising ble funnet hos over 60 prosent i en norsk representativ studie. Forekomsttall for spiseforstyrrelser spriker, men ligger på mellom noen få prosent opptil grovt regnet 20 prosent hos ungdom og voksne i kommunale tjenester, til opp mot 50 prosent i enkelte utvalg for voksne som bor i institusjon. Det er ikke gjort studier av debutalder. Spiseforstyrrelser er beskrevet i alle aldersgrupper, som i den generelle befolkningen.
Det er kjent at personer med kjente syndromer har vansker med matinntak og utvikler spiseforstyrrelse. For eksempel er forekomsten av matselektivitet („særspising“) høy hos personer med autisme, noe som kan utvikles til spiseforstyrrelse i ungdomstiden i denne gruppen. Hos babyer med Downs syndrom eller Prader-Willis syndrom er det beskrevet en overhyppighet av matevansker på grunn av hypotoni. Hos barn med Prader-Willis syndrom kan vanskene endre seg til overspising i løpet av barneårene.
Symptomer hos personer med utviklingshemming
Symptomer hos personer med utviklingshemming er de samme som i den generelle befolkningen. Hos personer med moderat, alvorlig eller dyp utviklingshemming er det vanskelig å få tak i personenes opplevelser og følelser. For denne gruppen er det alltid nødvendig å gjøre en grundig somatisk utredning ved symptomer som oppkast, matvegring, pica eller endret spisemønster fordi vanskene kan skyldes somatiske lidelser som cøliaki, magesår, stoffskiftesykdommer og en rekke andre tilstander.
„Arnstein“ er en mann i førtiårene med alvorlig-dyp utviklingshemming og autisme. For noen år tilbake ble det observert førdøyelsesplager med skiftende obstipasjon og diare. Etter en tid gikk det over. Arnstein har fra tenårene hatt en særdeles begrenset meny bestående av kål (må serveres rå), kyllingwienerpølser, bananer og morens hjemmebakte rundstykker. Han spiser i perioder veldig mye sjokolade av et bestemt merke. For omtrent fem år siden begynte han å kaste opp en gang i mellom. Det var et utall teorier om årsaker både blant hjelpere og i familien. Det ble forsøkt diverse atferdsregulerende regimer. Psykisk helsevern var inne og utredet for mulig angst eller depresjon eller annet. Det ble avdekket mye stress og engstelighet. Oppkast forverret seg og Arnstein vegret seg etter hvert for å spise. Han ble svært tynn og sov lite og viste på alle måter at han var utilpass. Langt om lenge kom han til medisinsk undersøkelse med gastroskopi. Det ble avdekket cøliaki.
Årsaker og sammenhenger
Bakgrunnen for at noen mennesker utvikler spiseforstyrrelse er sammensatt og består av både medfødte sårbarheter og miljøfaktorer. Årsaksfaktorer er særlig knyttet til dysfunksjonelle familiekonstellasjoner, seksuelle overgrep, traumatiske hendelser, alvorlig mobbing og lavt selvbilde. Forskning viser at personer med utviklinghemming utvikler de mest vanlige spiseforstytrrelsene; anoreksi, bulemi og overspisingslidelse. Imidlertid utvikler personer med utviklingshemming også antaglig langt oftere enn den generelle befolkningen uvanlige spiseforstyrrelser som pica, tap av appetitt, matvegring eller matselektivitet. Disse spiseforstyrrelsene kan ofte knyttes til blant annet sensoriske dysfunksjoner som hyper- eller hyposensitivitet. Dette gjelder spesielt personer som har autisme.
Spesielle utfordringer ved utredning
Utredning av spiseforstyrrelse hos mennesker med utviklingshemming er krevende spesielt når pasienten har mer alvorlig utviklingshemming. Som nevnt over kan spiseforstyrrelse ha sammenheng med smerter i mage-tarm-kanalen som ved cøliaki eller andre sykdommer som infeksjoner, kreft eller psykisk lidelse som depresjon, hvor matlysten kan forsvinne helt. Når personer med utviklingshemming viser symptomer som oppkast, mataversjon (spesielt når det er nyoppstått) eller overspising, bør den diagnostiske utredningen være bredt anlagt både mot mulige fysiske og psykiske lidelser. Det er verdt å merke seg at i gruppen med personer som har alvorlig eller dyp utviklingshemming er det mest vanlig med spiseforstyrrelser av typen pica, overspising, gulping/oppkast, for rask spising, overvekt/undervekt og drøvtygging. Det anbefales å bruke DM-ID 2, Diagnostic Manual – Intellectual Disability som bygger på DSM 5.
Spesielle utfordringer ved behandling
Hovedutfordringen knyttet til behandling er at pasienten blir kognitivt overvurdert og at behandlingen som er presentert i nasjonal retningslinje (se under) blir for vanskelig. Dette gjelder spesielt hvis pasienten har autisme i tillegg til utviklingshemming. En annen utfordring er matselektivitet som forkommer hyppig i autismebefolkningen, særlig hos barn, ungdom og unge voksne. Hos disse pasientene bør det undesøkes om spiseproblemene kan knyttes til sansevansker som oversensitivitet. Hos barn anbefales behandling i hjemmet basert på forsterkningsprinsipper.
Behandling ved lett og moderat utviklingshemming
I denne gruppen skal spiseforstyrrelse i prinsippet behandles på samme måte som i den generelle befolkningen, i tråd med Nasjonal retningslinje for spiseforstyrrelser (https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/spiseforstyrrelser). Behandlingen innebærer psykososial behandling og ofte er familierabeid en del av behandlingen. Psykoterapi er rettet mot normalisering av spisemønster og kan kreve en viss intensitet og varighet for måloppnåelse. Legemiddelbehandling anbefales ikke ved anoreksi mens antidepressiva kan brukes som supplement til annen behandling ved bulimi. Behandling vil ofte kreve omfattende somatisk behandling og oppfølging og et tett samarbeid mellom psykisk helsevern og somatikk. Døgninnleggelse anbefales ved anoreksi når vekten ligger under 2,5 persentil eller ved bulimi når tilstanden gir alvorlige somatiske komplikasjoner. Når personen har autisme i tillegg vil behandlingen måtte legges opp med autismekompatibel kommunikasjon og en grundig utredning av hva pasienten selv kan bidra med og om det er oppstått misforståelser hos pasienten omkring forståelse av ernæring og/ eller egen kropp. Psykoedukasjon vil i de fleste tilfellene være nyttig for pasienten og nærpersoner.
Behandling ved alvorlig og dyp utviklingshemming
Personer med alvorlig og dyp utviklingshemming kan i liten grad samarbeide om behandlingen. Behandlingen vil forutsette et tverrfaglig team som inkluderer medisinsk kompetanse (lege, sykepleier, ernæringsfysiolog), spesialister på utviklingshemming/autisme og spesialister på psykisk helse. Også ansatte i kommunale tiltak bør være aktive deltagere. Behandlingen vil avhenge av alvorlighetsgraden. Her er det spesielt spisevegring som kan bli potensielt livstruende. Se eksempel i Hove (2020) for vellykket behandling. For denne gruppen pasienter har det tradisjonelt vært brukt læringsteoretiske metoder. Det er imidlertid verdt å merke seg at hos personer med alvorlig utviklingshemming er psykiske tilleggsvansker tett sammenvevd med spiseforstyrrelse samt at det er nødvendig å legge vekt på psykisk helse uansett hvilken metode som blir valgt.
Ressurser
European Eating Disorder Review, volume 30, Issue 5. Special issue: Autism and Feeding and Eating disorder.
Fletcher, R.J., Barnhill, J. og Cooper, S.-A. (2016). DM-ID 2. Diagnostic Manual – Intellectual Disability. USA: NADD.
Gravestock, S. (2000). Eating disorders in adults with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 44:6, 625-637.
Hove, O. (2020). Spiseforstyrrelse hos personer med mer alvorlig utviklingshemming. I: T.L. Bakken (red.). Psykisk lidelse hos mennesker med utviklingshemming. Forståelse og behandling. 2.utgave. Oslo: Universitetsforlaget. S. 201-214.
Hove, O. (2006). Survey on dysfunctional eatig behavior in adult personens with intellectual disability in the community. Research in Developmental Disabilities, 28:1, 1-8.
Innstrand, A.G. https://psykologeninnstrand.no/kan-mennesker-med-utviklingshemming-utvikle-spiseforstyrrelser/
Innstrand, A.G. (2018). Spiseforstyrrelser. I: Eknes, J, Bakken, T.L., Løkke, J.A. & Mæhle, I.R.(red). Utredning og diagnostisering. Utviklingshemning, psykiske lidelser og atferdsvansker. 3. opplag. Oslo: Universitetsforlaget.
Sandven, H. og Storvik, S. (2018). Særinteresse: mat. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 56:8, 674-677.
Spanos, D., Hankey, C.R., Boyle, S. mfl. (2013). Carers’ perspective of a weight loss intervention for adults with intellectual disabilities and obesity: a qualitative study. Journal of Intellectual Disability Research, 57:1, 90-102.
Wetwood, H. og Tchanturia, K. (2017). Autism Spectrum Disorder in Anorexia Nervosa: An updated Literature Review. Curr Psychiatry Rep, 19:41, DOI 10.1007/s11920-017-0791-9