Behandling av langvarige smerter ved personlighetsforstyrrelse

Tekst: Fillip Ferreira Eikeseth, PhD-stipendiat, Avdeling for fag og forskning, Akuttklinikken, OUS.

Hva er personlighetsforstyrrelser? 

Personlighetsforstyrrelser er en gruppe psykiske lidelser som i grove trekk kjennetegnes ved avvikende mønstre i væremåte og følelsesliv, som igjen påvirker evnen til å opprettholde sunne og stabile relasjoner til andre (1). Vanskene debuterer ofte i tenårene og kan utvikles som et resultat av langvarig psykisk belastning, som neglekt eller andre former for omsorgssvikt. Det finnes flere typer personlighetsforstyrrelser, som for eksempel emosjonelt ustabil, unnvikende eller dyssosial personlighetsforstyrrelse.

Ved personlighetsforstyrrelser snakker man mer om «personlighetstrekk» enn «symptomer». Personlighetstrekk refererer til stabile måter å agere på over tid og på tvers av situasjoner. Betegnelsen «personlighetsforstyrrelse» kan for noen oppfattes som at det er noe «feil» med ens personlighet, men det stemmer ikke. I stedet forstår man at trekkene som karakteriserer personlighetsforstyrrelsen har blitt utviklet som en naturlig reaksjon på et vanskelig oppvekstmiljø i kombinasjon med et genetisk utgangspunkt. I voksen alder kan man oppleve at disse trekkene begrenser ens daglige funksjon og fører til nedsatt livskvalitet. Det er først da det er snakk om en mulig diagnostisering av personlighetsforstyrrelse (1).

Langvarige smerter og personlighetsforstyrrelser

Personlighetsforstyrrelser forekommer relativt hyppig blant pasienter med langvarige smerter, men estimatene varierer i stor grad mellom studier. En systematisk litteraturgjennomgang konkluderte med et estimat på 13-28% (2), men det finnes også enkelte studier som har rapportert om forekomster på opp mot 70% (3-5). En av disse studiene brukte gullstandard diagnostisering av personlighetsforstyrrelser på pasienter i rehabilitering for arbeidsrelaterte ryggskader, så mange som og fant at 69,6% hadde personlighetsforstyrrelser (5). Emosjonelt ustabil, unnvikende, paranoid og tvangspreget personlighetsforstyrrelse er blant de mest utbredte diagnosene hos pasienter med langvarige smerter (5, 6). Sammenlignet med andre personlighetsforstyrrelser tenderer personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse til å rapportere høyere smerteintensitet  (7).

Kombinasjonen av langvarige smerter og personlighetsforstyrrelser krever særlige hensyn som klinikere bør være oppmerksom på i smertebehandlingen. For det første er personlighetsforstyrrelser forbundet med en sårbarhet for opioidoverforbruk, og hyppige henvendelser i helsetjenesten (8, 9). For det andre kan de mellommenneskelige utfordringene knyttet til personlighetsforstyrrelsen komplisere behandlingsrelasjonen (10, 11). For det tredje er personlighetsforstyrrelser generelt forbundet med lavt funksjonsnivå (12). Samlet eller hver for seg kan disse faktorene bidra til at pasienter med personlighetsforstyrrelser får et mindre optimalt utgangspunkt for å oppnå utbytte av smertebehandlingen.

Er det sammenheng mellom smerter og personlighetsforstyrrelser?

Vi tror ikke at det er en direkte sammenheng mellom personlighetsforstyrrelser og langvarige smerter. Personlighetsforstyrrelser og langvarige smerter er mest sannsynlig indirekte forbundet, blant annet via en sårbarhet for følelser knyttet til angst og depresjon (13, 14). Slike følelser har vist å forsterke smerteopplevelsen i både kliniske og eksperimentelle studier (15, 16). Videre kan negative følelser bidra til økt funksjonstap ved langvarige smerter (16).

Det er også samtidig mulig at sammenhengen går den andre veien. Altså at det å oppleve daglige smerter kan forsterke de psykiske plagene knyttet til personlighetsforstyrrelsen. Smerter er i seg selv en stressbelastning som kan føre til psykososiale utfordringer (17). Derfor kan det være snakk om en «ond spiral» hvor personlighetsforstyrrelsen bidrar til økte plager og funksjonstap knyttet til smertene, som igjen forsterker vanskene knyttet til personlighetsforstyrrelsen.

Om prosjektet

I et nytt doktorgradsprosjekt skal PhD-stipendiat Fillip Ferreira Eikeseth undersøke forekomsten av personlighetsforstyrrelser blant personer med langvarig smerter. Prosjektet er todelt. Den ene delen omhandler smerter blant pasienter som er henvist til personlighetsforstyrrelsesbehandling, mens den andre delen handler om personlighetsforstyrrelser blant pasienter som er henvist til smertebehandling.          

Førstnevnte del er knyttet til Nettverket for personlighetsforstyrrelser, som i over 30 år har drevet et solid kvalitetsregister med psykiatriske behandlingsenheter over store deler av landet (18). Sistnevnte del er forankret i Oslo smerteregister, som er tilknyttet Avdeling for smertebehandling ved Ullevål sykehus, Oslo universitetssykehus (19).

Del 1 – smerter hos pasienter i personlighetsforstyrrelsesbehandling

Det er lite forskning på forekomsten av smerter hos personer med personlighetsforstyrrelser. De to studiene vi kjenner til indikerer en forekomst på mellom 50 og 89% (7, 20), men disse tallene inkluderer personer med milde smerteplager som ofte ikke har relevans for behandling i spesialisthelsetjenesten og smerteklinikk. Vi ønsker derfor å se på moderate til ekstreme smerteplager, samt undersøke hvilke typer smerter som er mest utbredt hos personer med personlighetsforstyrrelse. Vi vil også undersøke hvordan smertene utvikler seg gjennom personlighetsforstyrrelsesbehandlingen, og hvorvidt de med smerter får et dårligere utbytte av behandlingen sammenlignet med pasienter uten smerter. I tillegg til å bidra med ny kunnskap om forekomst og behandlingsresultater, vil denne forskningen kunne avdekke om smerterelaterte plager er oversett blant pasienter med personlighetsforstyrrelser, samt bidra til å øke fokuset på dette i psykiatrien.

Del 2 – personlighetsforstyrrelser hos pasienter i smertebehandling

Vi skal også utforske den kliniske verdien av å kartlegge personlighetsforstyrrelser i smerteklinisk praksis. Sommeren 2023 ble «Level of Personality Functioning Scale 2.0 – Brief form» (LPFS-BF) (21, 22) inkludert i Oslo smerteregister. Dette spørreskjemaet identifiserer alvorlighetsgraden av personlighetsforstyrrelser på tvers av diagnoser. Med sine beskjedne 12 spørsmål er LPFS-BF velegnet som kartleggingsverktøy i en travel klinisk hverdag. Det er likevel viktig å understreke at spørreskjemaet ikke kan brukes til å diagnostisere personlighetsforstyrrelser, men snarere til å identifisere høyt skårende pasienter der videre utredning kan være aktuelt.

Vi har flere forskningsspørsmål knyttet til arbeidet med å undersøke nytten til LPFS-BF i smerteklinisk praksis. Blant annet skal vi undersøke andelen pasienter som rapporterer klinisk relevante nivåer av personlighetsforstyrrelser, og om LPFS-BF kan benyttes til å forutsi hvem som har nytte av behandlingen og hvem som trenger ekstra oppfølgning. Videre skal vi se på om LPFS-BF tilfører noe kunnskap utover de etablerte psykologiske spørreskjemaene for angst, depresjon og katastrofetenkning som allerede finnes i smerteregistret.

Oppsummering

Dette PhD-prosjektet er det første til å implementere LPFS-BF i en smerteklinisk praksis. Vi er i en tid hvor forståelsen av personlighetsforstyrrelser er på vei bort fra spesifikke diagnoser og heller setter søkelys på mer generelle grader av belastning. Da er det viktig at forskningen på personlighetsforstyrrelser og smerter følger etter. Prosjektet kan dermed bidra til en helhetlig forståelse av sammenhengen mellom langvarige smerter og personlighetsforstyrrelser. For å optimalisere behandlingen av langvarige smerter, trenger vi økt kunnskap om hvordan vi best imøtekommer pasientenes behov.

Referanser

1. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: World Health Organization; 1993.
2. Dixon-Gordon KL, Whalen DJ, Layden BK, Chapman AL. A Systematic Review of Personality Disorders and Health Outcomes. Can Psychol. 2015;56(2):168-90.
3. Sansone RA, Sansone LA. Chronic pain syndromes and borderline personality. Innovations in clinical neuroscience. 2012;9(1):10.
4. Weisberg JN. Personality and personality disorders in chronic pain. Current review of pain. 2000;4(1):60-70.
5. Dersh J, Gatchel RJ, Mayer T, Polatin P, Temple OR. Prevalence of psychiatric disorders in patients with chronic disabling occupational spinal disorders. Spine. 2006;31(10):1156-62.
6. Conrad R, Schilling G, Bausch C, Nadstawek J, Wartenberg HC, Wegener I, et al. Temperament and character personality profiles and personality disorders in chronic pain patients. Pain. 2007;133(1-3):197-209.
7. Biskin RS, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM, Zanarini MC. Pain in patients with borderline personality disorder. Personality and mental health. 2014;8(3):218-27.
8. Quirk SE, Berk M, Chanen AM, Koivumaa-Honkanen H, Brennan-Olsen SL, Pasco JA, et al. Population prevalence of personality disorder and associations with physical health comorbidities and health care service utilization: A review. Personal Disord. 2016;7(2):136-46.
9. Santo T, Jr., Campbell G, Gisev N, Martino-Burke D, Wilson J, Colledge-Frisby S, et al. Prevalence of mental disorders among people with opioid use disorder: A systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Depend. 2022;238:109551.
10. Kalira V, Treisman GJ, Clark MR. Borderline personality disorder and chronic pain: a practical approach to evaluation and treatment. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(8):350.
11. Wagner-Skacel J, Matzer F, Kohlhammer-Dohr A, Dalkner N, Jauk E. Assessment of personality functioning in psychosomatic medicine. Wien Klin Wochenschr. 2022;134(15-16):602-10.
12. Cramer V, Torgersen S, Kringlen E. Personality disorders and quality of life. A population study. Compr Psychiatry. 2006;47(3):178-84.
13. Mun CJ, Karoly P, Ruehlman L, Kim H. Borderline personality features and pain severity: Exploring the mediational role of depression and catastrophizing. Journal of Social and Clinical Psychology. 2016;35(5):386-400.
14. Johnson BN, Lumley MA, Cheavens JS, McKernan LC. Exploring the links among borderline personality disorder symptoms, trauma, and pain in patients with chronic pain disorders. J Psychosom Res. 2020;135:110164.
15. Meagher MW, Arnau RC, Rhudy JL. Pain and emotion: effects of affective picture modulation. Psychosomatic medicine. 2001;63(1):79-90.
16. Edwards RR, Dworkin RH, Sullivan MD, Turk DC, Wasan AD. The Role of Psychosocial Processes in the Development and Maintenance of Chronic Pain. J Pain. 2016;17(9 Suppl):T70-92.
17. Abdallah CG, Geha P. Chronic Pain and Chronic Stress: Two Sides of the Same Coin? Chronic Stress (Thousand Oaks). 2017;1.
18. Pedersen G, Wilberg T, Hummelen B, Hartveit Kvarstein E. The Norwegian network for personality disorders–development, contributions and challenges through 30 years. Nordic Journal of Psychiatry. 2023;77(5):512-20.
19. Granan LP, Reme SE, Jacobsen HB, Stubhaug A, Ljoså TM. The Oslo University Hospital Pain Registry: development of a digital chronic pain registry and baseline data from 1,712 patients. Scand J Pain. 2019;19(2):365-73.
20. Heath LM, Paris J, Laporte L, Gill KJ. High prevalence of physical pain among treatment-seeking individuals with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders. 2018;32(3):414-20.
21. Hutsebaut J, Feenstra DJ, Kamphuis JH. Development and Preliminary Psychometric Evaluation of a Brief Self-Report Questionnaire for the Assessment of the DSM-5 level of Personality Functioning Scale: The LPFS Brief Form (LPFS-BF). Personal Disord. 2016;7(2):192-7.
22. Weekers LC, Hutsebaut J, Kamphuis JH. The Level of Personality Functioning Scale-Brief Form 2.0: Update of a brief instrument for assessing level of personality functioning. Personal Ment Health. 2019;13(1):3-14.