Ny veileder for organisering av smerteklinikker i Norge

Skrevet av Tone Marte Ljoså, kvalitetssikret av Lars-Petter Granan.

Bakgrunn og hensikt med veilederen

Forrige veileder for organisering og drift av smerteklinikker fra 2015, er nå erstattet med en ny. Arbeidet med den nye veilederen startet i 2018, og har pågått fram til i dag med et opphold på 2 år under Covid pandemien. En prosjektgruppe med 6 seniorrådgivere i Helsedirektoratet har skrevet veilederen. Prosjektgruppa har fått hjelp av en arbeidsgruppe bestående av helsepersonell (8 leger, 1 psykolog, 2 sykepleiere) og en pasientrepresentant. Siden det foreligger lite forskning på feltet, er mye av innholdet i veilederen basert på klinisk erfaring.

Hensikten med veilederen er flerspektret, blant annet å 1) tilrettelegge for forsvarlig helsehjelp for pasienter med smerte, 2) hindre uønsket variasjon i tjenesten, 3) sikre god kvalitet i tjenesten, 4) bidra til riktige prioriteringer, og 5) løse utfordringer knyttet til samhandling.

Lokale tilpasninger trekkes frem som sentralt, da pasientgrunnlag, funksjonsfordeling og ressurstilgang vil variere mellom sykehus.

Biopsykososial tilnærming

Den biopsykososiale modellen er lagt som bakgrunn i veilederen, og gjenspeiles i vektleggingen av tverrprofesjonelt og tverrfaglig samarbeid samt anbefalinger for vurdering av henvisninger, kartlegging og utredning av smerte, behandling av smerte ved smerteklinikker og smertesenter. Det vektlegges at langvarige smertetilstander er sammensatte, og at det dermed nødvendig å inkludere fysiologiske, psykologiske og sosiale aspekter i smertebehandlingen.

Definisjon av sentrale begreper

I en veileder er det nødvendig med klarhet i hva som legges i ulike begreper som benyttes. Denne veilederen har etter høringsrunden i juni 2024 lagt til forklaringer og definisjoner av en rekke sentrale begreper, slik som tverrfaglighet, kontinuitet, samtidig tilstedeværelse, samarbeidsmøter og samhandlingskonsultasjoner (se tabell 1).  

Funksjonen til smerteklinikker og smertesenter

Når det kommer til smerteklinikker og smertesenter, er disse enhetene utdypende forklart hver for seg - men forskjellen mellom dem kan være litt vanskelig å se. Imidlertid er det slik at smerteklinikker og sentre har mange like funksjoner, slik som å tilby smertebehandling til et bredt utvalg av pasienter i sitt lokalsykehusområde. De skal ivareta fagutvikling, kvalitetsforbedring, kompetansespredning, undervisning, utdanning og forskning, samt rådføre fastleger og annet helsepersonell tilknyttet lokalsykehusområdet. Likevel er det slik at smertesenter skal kunne tilby «noe mer»:

• Gi mer omfattende og spesialisert behandling til pasienter
• Ta imot pasienthenvisninger fra smerteklinikker
• Gi faglig råd og veiledning til smerteklinikker
• Tilby mer avanserte smertebehandlingsteknikker
• Ha bredere tverrfaglighet med minst 4 helsepersonellgrupper som lege, psykolog, fysioterapeut og sykepleier (smerteklinikker bør bare ha 3 helsepersonellgrupper)

Helsehjelp på riktig omsorgsnivå

For at pasienter med smerte skal få tilbudt helsehjelp på riktig omsorgsnivå, anbefaler veilederen at smerteklinikker og minst ett smertesenter blir etablert i hver helseregion. Dette krever samarbeid mellom helseforetak, smerteklinikker og smertesenter i samme helseregion.

• Små helseforetak uten smerteklinikk, kan samarbeide med- og henvise smertepasienter til et større helseforetak i samme helseregion.
• Smerteklinikker skal motta henvisninger på pasienter fra fastleger i sitt lokale opptaksområde.
• Smertesentrene skal motta henvisninger på pasienter fra fastleger i sitt lokale opptaksområde, og fra smerteklinikker i egen helseregion.

En mulig konsekvens av den sterke anbefalingen om hvilke pasienter som skal henvises til smertesentrene, kan bidra til økte mengder henvisninger av pasienter til smerteklinikkene. Til eksempel, ved smertesenteret OUS henvises det per i dag en betydelig andel smertepasienter fra regionen og nasjonalt. Dermed kan den nye veilederen og anbefalingene medføre en økt mengde henvisninger til de regionale smerteklinikkene i Helse Sør-Øst, økt belastningen på allerede pressede smerteklinikker med knappe ressurser, og økt ventelistetid hos smerteklinikkene.

Helsehjelp på riktig omsorgsnivå innebærer også at smerteklinikker og -senter overfører pasientene til et «lavere» omsorgsnivå når det er forsvarlig. Å behandle smertepasienter lokalt og der de bor, er et riktig og viktig prinsipp. Av klinisk erfaring, ser vi at smertekompetansen i primærhelsetjenesten er svært variabel. Den kan være særdeles god, men også mangelfull grunnet få helsepersonell, knappe ressurser og lite kunnskap om smerte. Denne anbefalingen om smertebehandling på riktig omsorgsnivå, krever dermed en større innsats fra smertesenter og -klinikker i å danne gode samarbeidsarenaer - i tillegg til å øke innsatsen med å spre og øke smertekompetanse i primærhelsetjenesten.

Smerteklinikker og -senter skal ikke bare samarbeide seg imellom og med aktører i primærhelsetjenesten, men også akutt smerteteam, organspesifikke sykehusavdelinger/poliklinikker, psykisk og rus helsetjeneste, palliative helsetilbud, rehabiliteringsinstitusjoner og avtalespesialister.

Tverrfaglighet

Tverrfaglig samarbeid er forklart som både en strukturert samarbeidsform og metodikk (Helsedirektoratet, 2017). Den strukturerte samarbeidsformen innebærer utredning av behov og planlegging/gjennomføring/evaluering av tiltak. Metodikken involverer samarbeid mellom helsepersonell og pasient og eventuelt pårørende, og skal inneholde blant annet følgende elementer:

• Arbeid mot felles målsetting (pasientens mål)
• Samordning som sikrer informasjonsdeling og konsensus
• Samvalg
• Koordinering av vurderinger og tiltak
• Lederforankring
• Avklarte roller, struktur og forventninger
• Gjensidig respekt mellom partene
• Felles verdier og forståelse av sentrale begreper
• Aktørene kjenner egne og de andres faglige styrker og rammer

Smerteklinikker og smertesenter skal henholdsvis ha minst 3 og 4 ulike helsepersonellgrupper ansatt, og veilederen åpner opp for at også andre profesjoner enn de tradisjonelle (lege, psykolog, fysioterapeut, sykepleier) kan være ansatt eller engasjert. Jamfør vektlegging av deltakelse i arbeidslivet som et viktig helseutfallsmål for pasienter med smerte, er det nærliggende å anta at sosial- og helseprofesjoner som sosionomer og ergoterapeuter vil få en sentral plass i smerteklinikker og senter i årene fremover.

Samtidig tilstedeværelse av helsepersonell inngår i tverrfaglig samarbeid, men involverer på ingen måte at alle behandlere til enhver tid skal være samtidig til stede ved konsultasjoner (Helsedirektoratet, 2017). Siden samtidig tilstedeværelse er ressurskrevende, er det viktig at bare en, noen eller alle behandlere er tilstede når det anses som nyttig. Koordinering og informasjonsdeling bidrar til at alle i det tverrfaglige teamet rundt pasienten er oppdatert, og kan følge med i utviklingen.

Henvisninger satt i system

Den nye veilederen vektlegger at henvisninger bør vurderes etter et system, og skisserer to metoder. Henvisninger bør enten vurderes av helsepersonell med kompetanse til det, eller at henvisningene drøftes i tverrfaglige inntaksteam når det er behov for det. Systemet eller kompetansen som trengs utdypes ikke, og åpner for skjønnsvurdering og tilpasning etter tilgjengelige ressurser.

Henvisningene til smerteklinikker og -senter må inneholde utdypende og tilstrekkelig informasjon, og veilederen gir en detaljert sjekkliste som henviser bør følge (se tabell 2). Til tross for fokus på biopsykososial tilnærming, legger listen i liten grad vekt på psykologisk funksjon.

Siden henvisninger skal vurderes individuelt, åpnes det opp for at pasienter som faller utenfor «Prioriteringsveilederen for smertetilstander» kan innvilges rett til helsehjelp ved smerteklinikker og -senter. Pasienter med spesielle behov (unge i fare for å falle utenfor utdanning/arbeid, eldre, pasienter med psykiske lidelser/traumer, rus/legemiddelavhengighet, multifunksjonsnedsettelse, minoritetsbakgrunn/fra andre kulturer) skal også utredes og behandles ved smerteklinikker og sentre. Disse pasientene trenger tilpasset helsehjelp, men skal ikke prioriteres foran andre pasientgrupper med smerte.

Utredning, diagnostisering og behandling

Veilederen legger vekt på at utredning, diagnostisering og behandling skal ivareta fysiske, psykiske og sosiale aspekter, jamfør den biopsykososiale modellen. Det forventes at pasienter har gjennomgått relevant utredning og standard behandling for smertetilstanden i primær- og spesialisthelsetjenesten, før pasienten kommer til smerteklinikk og smertesenter. Sentrale elementer i smerteklinikkens tilnærming til utredning og behandling er:

• Individuell tilpasning
• Brukermedvirkning
• Kunnskapsbasering
• Unngå overforbruk av helsetjenester

Behandlingen kan gis individuelt eller i gruppe, og bør fremme symptomlindring, mestring, funksjon og livskvalitet. Multimodalitet og omlegging av legemiddelbruk (inkludert nedtrapping av uhensiktsmessige doser og medikamenter) anbefales.

Økonomiske betraktninger

Med den nye veilederen følger det ikke mer midler til organisering og drift av smerteklinikker og -senter, men for å gjennomføre flere av anbefalingene vil det trengs økte ressurser:

For det første vil det være behov for flere helsepersonell på grunn av forventet økt antall henvisninger og pasienter til utredning og behandling ved smerteklinikkene (jamfør at smertesenter skal kun motta henvisninger fra fastleger i lokalt opptaksområde og andre smerteklinikker).

For det andre vil det være behov for mer tid til tverrprofesjonell samhandling (faste/pasientrettede samarbeidsmøter i utredning og behandling), samarbeid mellom smerteklinikker/senter og primærhelsetjenesten, undervisning/veiledning i smertebehandling (jamfør anbefaling om at pasientene skal overføres til riktig omsorgsnivå) og rapportering til nasjonalt smerteregister.

Sist, men ikke minst, trengs det økt kompetanse blant ansatte i smerteklinikkene/senterne i form av etter- og videreutdanninger, og når det kommer til sentrale ferdigheter innen tverrprofesjonell samhandling, undervisning og veiledning, samt arbeidsveiledning, arbeidsrehabilitering, økonomisk sosialhjelp og uføretrygd.

Veilederen poengterer at bruk av tverrprofesjonelle team i vurdering av henvisninger og smertebehandling, må vurderes etter pasientens behov og klinikken eller senterets tilgang på ressurser. Dette er en nødvendig presisering for at driften skal gå rundt. Likevel vil gjennomføring av veilederens anbefalinger kreve at smerteklinikkene og -senterne enten må ha flere ansatte eller behandle færre pasienter.

Referanser

Helsedirektoratet (2025-03-07T09:30). Nasjonal veileder for smerteklinikker og -sentre [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 09. april 2025, lest 12. april 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/smerteklinikker

Helsedirektoratet (2017-11-21T14:25:49). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 11. februar 2019, lest 12. april 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov

Helse- og omsorgsdepartementet (2001). Helsepersonelloven, kapittel 9: Vilkår for autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Hentet fra: https://lovdata.no/nav/lov/1999-07-02-64/kap9/%C2%A748