Smertelindring ved hjernestimulering: er overfladisk eller dyp stimulering best for lindring av nevropatiske smerter?

Hva er rTMS? 

Repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) er en behandlingsmetode der man setter en magnetspole på utsiden av hodet  for å aktivere hjerneceller. Når spolen strømføres, dannes et magnetisk felt som når inn til den ytterste delen av hjernen, nemlig hjernebarken. rTMS stimulerer områder i hjernen og nervesystemet som er ansvarlig for smerteregulering. Tidligere studier har vist at pasienter kan oppleve smertelindring ved høyfrekvent stimulering 15 minutter per dag, over 5 dager i strekk eller lenger (Lefaucheur et al., 2020) .    

Studiedesign                                                                                     

I den nye multisenterstudien deltok totalt 59 pasienter fra to sykehus i Frankrike (Henri Mondor Hospital, Ambroise Pare Hospital) og Oslo universitetssykehus. Pasientene hadde sentrale nevropatiske smerter, altså smerter etter skade eller sykdom i det sentrale nervesystemet. Dette kan eksempelvis være ryggmargsskade, hjerneslag eller multippel sklerose. 

To ulike typer rTMS behandling ble gitt i studien. Den ene var rTMS med en konvensjonell figur-8 spole som ga overfladisk, men spesifisert stimulering til et avgrenset område av hjernen. Den andre behandlingen var med en H-spole som ga dypere, men mer diffus stimulering til større områder av hjernen. Pasientene gjennomgikk først behandling i 5 dager med den ene typen rTMS-spolen. Deretter fulgte et 6 ukers opphold, før de gjennomgikk 5 dagers behandling med den andre rTMS-spolen.

Pasientene ble trukket tilfeldig til å motta enten aktiv eller placebo rTMS. Under placebobehandling var det ingen aktivering av hjernen. Altså, pasientene fikk enten aktiv overfladisk og aktiv dyp rTMS, eller placebo overfladisk og placebo dyp rTMS. Studien var blindet, slik at hverken pasienten eller behandleren visste om det ble gitt aktiv- eller placebobehandling.

Dyp og overfladisk rTMS gir ulik tidseffekt

Resultatene viste at både overfladisk og dyp stimulering ga en signifikant høyere smertelindrende effekt sammenlignet med placebostimulering, men effekten var kortvarig. Når man sammenlignet de to metodene, så man at de smertestillende effektene ved overfladisk stimulering fremkom tidligere enn ved dyp stimulering. Overfladisk stimulering med figur-8 spolen ga smertelindring på den femte behandlingsdagen, mens dyp stimulering med H-spolen ga smertelindring en uke etter at behandlingen var avsluttet. I tillegg opplevde pasientene en forbedring etter behandling og færre/mindre intense symptomer på nevropatiske smerter opp til 3 uker etter behandlingen var avsluttet.

Tidseffekten mellom de to spolene kan muligens forklares ved at de har ulike virkningsmekanismer. Det er gjort en del forskning på hvordan figur-8 spolen gir smertelindring. Med overfladisk stimulering aktiverer den blant annet opioidproduksjon i hjernen og smertebaner som går fra hjernen til ryggmargen. I tillegg endrer den hjernecellenes følsomhet for stimulering (Moisset et al., 2016). Det er gjort få studier på den smertelindrende effekten til H-spolen, men en studie har funnet at H-spolen aktiverer smertebaner dypere i hjernen, i hjernestammen (Onesti et al., 2013). Dette er hittil ikke funnet for figur-8 spolen.

En annen forklaring på tidseffekten kan være at pasientene responderer ulikt på overfladisk og dyp stimulering grunnet ulikheter i den kliniske profilen til pasientene. Det får vi dessverre ikke svar på i den nye multisenterstudien, fordi vi ikke har mange nok deltakere til å gjøre disse beregningene.

Bivirkninger

De mest vanlige bivirkningene hos pasientene i studien var milde smerter i hodebunnen, og hodepine under eller rett etter rTMS-behandlingen. Disse var hyppigere rapportert etter behandling med H-spolen sammenlignet med figur-8 spolen. Andre vanlige bivirkninger var kroppssmerte og utmattelse.

Veien videre

Studien viser at behandling med rTMS gir kortvarig smertelindring, men rTMS med H-spole og dyp stimulering gir en senere effekt som varer litt lengre. Det kan hende at behandling som varer i flere enn 5 dager kan gi bedre og lengre smertelindring, noe fremtidige studier bør undersøke.

Her finner du den publiserte artikkelen:

Bouhassira et al. (2023),  https://journals.lww.com/pain/fulltext/9900/comparison_of_the_analgesic_effects_of.425.aspx 

Referanser

Bouhassira, D., Jazat-Poindessous, F., Farnes, N., Franchisseur, C., Stubhaug, A., Bismuth, J., Lefaucheur, J.-P., Hansson, P., & Attal, N. (2023). Comparison of the analgesic effects of “ superficial ” and “ deep ” repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with central neuropathic pain : a randomized sham-controlled multicenter international crossover study. PAIN. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003082

Lefaucheur, J.-P., Aleman, A., Baeken, C., Benninger, D. H., Brunelin, J., Di Lazzaro, V., Filipović, S. R., Grefkes, C., Hasan, A., Hummel, F. C., Jääskeläinen, S. K., Langguth, B., Leocani, L., Londero, A., Nardone, R., Nguyen, J.-P., Nyffeler, T., Oliveira-Maia, A. J., Oliviero, A., … Ziemann, U. (2020). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology, 131(2), 474–528. https://doi.org/10.1016/J.CLINPH.2019.11.002

Moisset, X., De Andrade, D. C., & Bouhassira, D. (2016). From pulses to pain relief: An update on the mechanisms of rTMS-induced analgesic effects. In European Journal of Pain (United Kingdom) (Vol. 20, Issue 5, pp. 689–700). Blackwell Publishing Ltd. https://doi.org/10.1002/ejp.811

Onesti, E., Gabriele, M., Cambieri, C., Ceccanti, M., Raccah, R., Di Stefano, G., Biasiotta, A., Truini, A., Zangen, A., & Inghilleri, M. (2013). H-coil repetitive transcranial magnetic stimulation for pain relief in patients with diabetic neuropathy. European Journal of Pain (United Kingdom), 17(9), 1347–1356. https://doi.org/10.1002/j.1532-2149.2013.00320.x