Verktøy for å behandle CRPS – en tilstand som gir sterke smerter der fysioterapeuter har en viktig rolle

Fysioterapeuter møter pasienter av alle typer, med ulike interessante og utfordrende tilstander. Noen av tilstandene gir pasientene alvorlige plager og er utfordrende å behandle. Et eksempel på en slik tilstand er kompleks regionalt smertesyndrom (Complex Regional Pain Syndrome – CRPS).

Inflammasjon

Man vet ikke i detalj hvorfor CRPS oppstår, men i en kraftig inflammasjon ser ut til å være en viktig mekanisme i tidlige faser av tilstanden.

Typisk vil en ekstremitet med CRPS være hoven, temperatur- og fargeforandringer kan oppstå, ekstremiteten kan være glinsende og få unaturlig hårvekst. Pasienten vil ofte være overfølsom for stimuli. Pasienten kan ha kontrakturer og motoriske forstyrrelser i tillegg til smerter. Noen pasienter vil også oppleve neglekt av ekstremiteten. Immobilisering på grunn av smerter kan være med å  vedlikeholde tilstanden.

Etter skade

Vanligvis følger CRPS en skade, som kan for eksempel være et ankel- eller håndleddsbrudd. Symptomene vil typisk manifesteres på hele, eller en stor del, av den skadede ekstremiteten, og omfatte et større område enn den opprinnelige skaden kan forklare. CRPS kan også oppstå som komplikasjon til nerveskader, og av og til oppstår CRPS spontant. 

Tidlig mobilisering

Det anses som viktig at behandlingen med mobilisering av den affiserte ekstremiteten  kommer raskt i gang for å unngå at tilstanden blir langvarig. Behandlingen retter seg i hovedsak mot normalisering av funksjon.

Fysioterapeuter i primærhelsetjenesten er viktig

Fysioterapi i primærhelsetjenesten er en viktig instans for dette, siden tidlig intervensjon kan ha avgjørende effekt på lengden av forløpet. Fysikalske behandlere spiller derfor en viktig rolle i behandlingen. Spesialisthelsetjenesten kan bidra, spesielt ved alvorlige og langvarige plager.  I noen tilfeller kan medikamenter og avanserte teknikker som ryggmargstimulering være aktuelt.

Sjelden tilstand

Som en relativt sjelden tilstand kan det være vanskelig for pasienter med CRPS å få en diagnose og dermed tilgang til behandling. De fleste fysioterapeuter i primærhelsetjenesten vil møte pasienter med CRPS bare av og til i løpet av karrieren, og vil derfor ha begrenset erfaring og kompetanse. De fleste fysioterapeuter er imidlertid godt i stand til å kunne identifisere CRPS-pasienter tidlig.

CRPS Assist - nettverktøy

EFIC (European Pain Federation) har i samarbeid med britiske eksperter utviklet et verktøy rettet mot fysikalsk behandling av CRPS – CRPS Assist. Det er utviklet for at fysioterapeuter kan identifisere CRPS (i Norge stilles diagnosen av lege), og vite hva man skal gjøre. Man får tips til kommunikasjon med pasienten om CRPS, og hvordan man kan gi en gradert tilnærming. Verktøyet er kun tilgjengelig på engelsk.

Avdeling for smertebehandling positive til CRPS-Assist

Fysioterapeutene Reidun Hjelleflat og Liv Forberg har til sammen arbeidet ved Avdeling for smertebehandling, OUS, i 19 år og har lang erfaring med CRPS-behandling. Reidun har også skrevet oppgave i OUS sitt Klinisk kompetanseprogram, som er tilgjengelig her (PDF).

- Førstelinjetjenesten er kjempeviktig i behandlingen i CRPS. Når pasienten kommer til Avdeling for smertebehandling så har de ofte hatt tilstanden lenge, og er vanskeligere å behandle.

Derfor er Liv og Reidun positive til CRPS Assist.

- Verktøyet er ganske oversiktlig, men det krever litt tid å sette seg inn i det, sier fysioterapeutene.

- Du må regne med å gå inn på verktøyet flere ganger, og bruke det ut fra pasientens symptomer. Du må også klikke en del, men det gjør samtidig at samme informasjon er tilgjengelig fra flere steder i verktøyet.

Tenk helhetlig

I verktøyets punkt om hvor man skal starte ved behandling av CRPS, fremheves viktigheten av å starte forsiktig og få et tillitsforhold til pasienten. Dette er Reidun og Liv helt enige i.

- Man må ikke glemme å vurdere pasienten helhetlig! Noen ganger skal man ikke fokusere alt for mye på ekstremiteten.

- Det er viktig å bygge allianser! CRPS er ofte svært vondt, og da kan man ikke nødvendigvis gå rett på eksponering av smerten.» De har et tips for alliansebygging: Still spørsmålene «Hvem er du?» og «Hva er dine verdier?» Det å gi edukasjon, kan også gjøre pasienten tryggere.

Under verktøyets punkter om psykologisk støtte, listes det en del momenter som er viktig i forhold til psykologiske aspekter. Dette støtter fysioterapeutene ved Avdeling for smertebehandling helhjertet. De mener det først er viktig å få en god allianse ved trygging og normalisering av tilstanden. Normalisering er viktig, fordi mange pasienter kan føle skam over en ekstremitet som plutselig har fått kontrakturer og kanskje unaturlig hårvekst.

Nedregulering av det autonome nervesystem

Liv og Reidun ønsker å fremheve andre momenter, som verktøyet kanskje ikke adresserer så godt. De har erfaring med at nedregulering av det autonome nervesystemet kan være nyttig når CRPS har vart en stund, eller om den oppstår spontant. Av og til kan mest mulig fri bevegelse i hele kroppen, for eksempel i basseng, også bidra positivt.

Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS)

Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) er heller ikke vektlagt i CRPS Assist. Det er en del av mange behandlingsalgoritmer.

- TENS kan gi opplevelse av smertekontroll når pasienten kan «styre» smerten mer. Smertelindringen kan redusere bevegelsesfrykt og dermed bidra til å normalisere funksjon.

- Vi etterlyser referanser i CRPS assist, men det gir likevel en god oversikt. Det er laget av personer knyttet til det britiske smertemiljøet, og det er tillitsvekkende at verktøyet er støttet og godkjent av EFIC.

Reidun og Liv håper at fysioterapeuter i primærhelsetjenesten er observante på denne diagnoen.

- Har du en pasient med smerter utenfor normal forventning etter skade, bør CRPS sees på som en mulig årsak. Og nå finnes det et verktøy for å kunne komme raskere i gang med behandling.

De påpeker til slutt at når man først har en pasient med denne diagnosen, så må man gå grundig til verks! I så måte har man nå endelig et interaktivt verktøy som kan hjelpe.