Her finner du kvalitetssikrede fakta om virkningsmekanismer og helseskader ved bruk av ketamin.
Ketamin er et legemiddel som er godkjent for bruk i Norge i forbindelse med innledning og vedlikehold av narkose, samt i smertebehandling (1). Nylig har man studert bruk av ketamin for å behandle psykiske lidelser. En nesespray med ketamin ble godkjent av FDA (Food and Drug Administration) til bruk mot behandlingsresistent depresjon i 2019 (2), og fikk markedsføringstillatelse i Norge i 2020. Ketamin undersøkes også ved andre indikasjoner, men resultatene er foreløpig ikke entydige (3). Ketamin har blant annet smertestillende, dissosiative og hallusinogene egenskaper, og blir brukt som rusmiddel. Du kan lese mer om ketamins egenskaper under.
Det finnes to varianter (enantiomerer) av ketamin: S-ketamin (esketamin) og R-ketamin (arketamin). Disse har noe ulike virkningsprofiler. Enkelte legemidler inneholder kun S-ketamin, mens andre inneholder like mengder S- og R-ketamin (såkalt racemisk ketamin). Per juni 2024 har R-ketamin ingen godkjente medisinske bruksområder.
Ketamin regnes per juni 2024 ikke som et narkotikum i Norge jf. Narkotikaforskriften, men er et reseptpliktig legemiddel i reseptgruppe A.
I jakten på et tryggere narkosemiddel i midten av forrige århundre ble fensyklidin (PCP) lansert. I motsetning til andre alternativer som var tilgjengelige på den tiden,hemmet ikke PCP pasientenes pust. Flere rapporter om psykoselignende bivirkninger med utagerende atferd gjorde imidlertid at PCP ble trukket fra markedet (4). Man så behov for å utvikle et alternativ til PCP som ga færre slike bivirkninger. Dette førte til oppdagelsen av ketamin, som ble fremstilt for første gang i 1962. Ketamin fikk markedsføringstillatelse i Norge i 1970, og har vært i bruk på sykehus og av ambulansepersonell siden.
Kort tid etter lanseringen av ketamin kom det rapporter om bruk som rusmiddel. Bruken økte utover 80- og 90-tallet, særlig innenfor rave- og klubbmiljøer. I løpet av de siste årene har det blitt gjort større beslag av ketamin i Europa, og rekreasjonsbruk av stoffet har økt. Den absolutte bruken er likevel lav sammenlignet med andre stoffer, som cannabis og amfetaminer (5).
De siste fem årene har det blitt gjort stadig større beslag av ketamin. Tolletaten beslagla totalt 26,4 kilo i 2022 sammenlignet med knappe 3 kilo året før. Kripos rapporterte i 2023 om totalt 43 kilo ketamin fordelt på 239 beslag (6). Til sammenligning ble det rapportert om 3,9 kilo fordelt på 38 beslag i 2019. Dette kan reflektere både den økende populariteten av stoffet på det illegale markedet, samt politiets økende oppmerksomhet rundt bruk av ketamin som rusmiddel.
Ketamin er vanskelig å syntetisere, og man antar at det meste av illegal ketamin stammer fra lovlig legemiddelproduksjon ved fabrikker i Kina og India (7, 8).
I ren form foreligger ketamin som hvitt pulver. Farmasøytisk produsert ketamin forekommer vanligvis som et hydrokloridsalt (ketaminhydroklorid) løst i vann, noe som gjør den egnet for ulike administrasjonsformer.
Til klinisk bruk gis ketamin helst intravenøst eller intramuskulært, eventuelt som nesespray. Dosering spenner bredt og avhenger av indikasjon. Til rekreasjonsbruk og illegal bruk er den vanligste inntaksmåten sannsynligvis sniffing av pulver, men stoffet kan også inntas gjennom munnen, røykes eller via de andre nevnte administrasjonsmåtene (9).
Ruseffekten av ketamin vil avhenge sterkt av dosering. Den enkelte bruker doserer stoffet etter ønsket virkning/effekt. Det er derfor vanskelig å oppgi typiske brukerdoser. Norsk lovgivning definerer en rusdose ketamin til å være 35 milligram med rent virkestoff gitt intravenøst (10). Ulike brukerfora oppgir doser som for sniffing spenner fra 10 til 150 milligram eller mer (11).
Ketamin har en sammensatt farmakologisk virkningsprofil, som kun er delvis kartlagt og forstått. Stoffet virker primært gjennom å blokkere NMDA-reseptorer i hjernen (4). NMDA-reseptoren aktiveres vanligvis av ett av hjernens viktigste aktiverende (eksitatoriske) signalstoffer, glutamat. Glutamat er ansvarlig for signaloverføring mellom nerveceller i store deler av sentralnervesystemet. Når ketamin blokkerer NDMA-reseptorer, påvirker dette informasjonen som sendes fra sanseorganene til hjernen, og mellom ulike områder i hjernen. Man antar at denne mekanismen er viktig for ketamins hovedeffekter: dissosiasjon (se nedenfor), smertelindring og anestesi (narkose).
Videre virker ketamin på andre viktige reguleringsmekanismer og reseptorer i hjernen og ryggmargen. Dette er med på å endre hvordan nervesignalene mottas, bearbeides og oppfattes. Ketamin har blitt studert for sin hurtigvirkende antidepressive effekt, og noe av denne effekten kan skyldes stoffets evne til å danne nye nerveforbindelser (nevroplastisitet). Ketamin interagerer også med opioidreseptorer, men den kliniske betydningen av dette er usikker (12, 13). Opioidreseptorene er involverte i en rekke fysiologiske prosesser som blant annet smertemodulering, følelsesregulering og sedasjon.
Normal, våken og edru bevissthet kjennetegnes blant annet ved at sanseinntrykk, assosiasjoner, minner og forventninger blir integrert til en meningsbærende «helhet», slik at vi kan forstå, vurdere og respondere på det som skjer i verden rundt oss, og i vårt indre liv. Dissosiasjon kan beskrives som en endret sinnstilstand der opplevelsens integritet er forstyrret (14), og man kan få en følelse av å være koblet fra tanker, følelser, sanser, minner, kroppen, omgivelsene og opplevelsen av «selvet» (15-18).
I studier der forsøkspersoner har inntatt ketamin og blitt bedt om å beskrive hva de opplevde, ble det blant annet rapportert om følgende (19-21):
På bakgrunn av de kraftige persepsjonsendringene beskrevet i listen over kan ketamin klassifiseres som et hallusinogent stoff.
Hallusinogene stoffer kan for øvrig inndeles i flere undergrupper, deriblant psykedelika (for eksempel LSD og psilocybin), dissosiativer (for eksempel ketamin, PCP og lystass) og delirianter (for eksempel skopolamin og atropin); i tillegg kan enkelte sentralstimulerende midler ha hallusinogene virkninger (for eksempel MDMA) (22). Ulike hallusinogene stoffer kan ha vidt ulike virkningsmekanismer, subjektive og objektive effekter. Felles for dem er at de påvirker hvordan hjernen prosesserer sanseinntrykk. Ketamin er beskrevet å gi andre typer rusvirkninger enn for eksempel LSD og fleinsopp (psilocybin) (23, 24). Ketamin og PCP kan ifølge en lærebok ofte fremkalle «mer angst, tankeforstyrrelser, ego-oppløsning samt apati, emosjonell tilbaketrekning og likegyldighetsfølelse» enn stoffer som LSD og psilocybin (25).
Graden av dissosiasjon/hallusinogene virkninger er doseavhengig. Lave doser ketamin vil vanligvis gi milde persepsjonsforandringer. Ved høye doser kan man bli så frakoblet omgivelsene sine at man ikke lenger responderer på stimuli. Likevel vil vitale funksjoner som pusterefleks og hjerteaktivitet være opprettholdt. Øynene kan ofte være åpne, muskeltonus og reflekser intakte, og motorikk ikke fullstendig utslukket (16-18). Dette er en tilstand som gjerne refereres til som dissosiativ anestesi (26, 27) i medisinsk kontekst, eller «K-hole» i en rekreasjonell kontekst (28).
Ketamin har sterke smertestillende egenskaper, noe som betyr at det kan redusere smerteopplevelsene. Dette gjør det nyttig i medisinske prosedyrer der smertelindring er nødvendig (18).
Ketamin gir en form for sedasjon, men denne er distinkt fra andre typer narkosemidler (26, 27). Sedasjon kan defineres som en medisinsk indusert tilstand preget av avslapning, døsighet og/eller søvn (29). En spesiell egenskap ved ketamin sammenlignet med andre narkosemidler, er at brukeren/pasienten ikke faktisk «sovner», men er bevisst i sin indre, subjektive opplevelse (30). Ved bruk av større doser ketamin er det allikevel mulig at også den «indre» bevisstheten opphører fullstendig (31).
Ved inntak av ketamin kan det ses lett økt hjertefrekvens og blodtrykk, økt blodgjennomstrømming til hjertet, økt pustefrekvens, utvidelse av bronkiene, økt spyttsekresjon, kvalme og oppkast (32).
Ketamin kan forårsake motorisk svekkelse, inkludert vanskeligheter med koordinasjon og balanse (33).
Ketamin kan påvirke kognitiv funksjon akutt, og føre til blant annet svekkelse i oppmerksomhet, arbeidsminne og langtidshukommelse for kunnskap (semantisk minne). Brukere kan få forstyrrelser i språk, tenkning og kommunikasjon (formelle tankeforstyrrelser), samt redusert verbal flyt og spontanitet (8, 14, 34).
I medisinsk sammenheng er ketamin ansett som et trygt legemiddel hva angår toksisitet og dødelighet. Det er i utstrakt bruk innenfor akuttmedisin verden over, og har – sammenlignet med andre narkosemidler – en bred terapeutisk indeks (8). Det er likevel potensielle skadevirkninger ved misbruk av ketamin, særlig ved hyppig bruk av høye doser over tid. Det er også verdt å merke seg at ketamin ofte brukes sammen med andre rusmidler, noe som øker risikoen for skadelige utfall (35). Ketamin svekker normalt ikke pusterefleksen, men kombinasjon med alkohol, GHB eller opioider kan være dødelig dersom disse inntas i høye doser. Rapporterte dødsfall etter inntak av ketamin alene er dog sjeldne.
Ketamin ser ut til å inneha en kombinasjon av både nevrotoksiske og nevroprotektive egenskaper, avhengig av kontekst (37).
Kronisk, regelmessig bruk av høye doser ketamin er assosiert med svekkelse i hukommelse, læringsevne og utøvende funksjoner. Det er også vist at store, gjentatte doser kan være skadelig for en hjerne i utvikling (negativ effekt på læring og hukommelse i dyrestudier) (8, 9, 38, 39). Kognitiv svekkelse og vedvarende dissosiasjon, depresjon og vrangforestillinger er rapportert hos kroniske storforbrukere (32, 37, 40, 41).
Hos pasienter som mottar ketaminbehandling for depresjon, er de nevnte skadevirkningene ikke observert, og denne pasientgruppen kan til og med oppleve bedring av kognitiv funksjon (41, 42).
Ketamin kan skade blæreceller både direkte og indirekte via betennelsesreaksjon i blæreveggen, og forårsake såkalt ketamin-indusert uropati (43). Ved lave doser og sporadisk bruk vil dette være reversibelt og som regel uproblematisk, men overdreven bruk kan gi irreversible, behandlingskrevende skader (38).
Gjentatt bruk fører relativt raskt til toleranse både i mennesker og dyr (11, 44, 45). Typiske abstinenssymptomer har blitt rapportert hos noen svært få pasienter (46).
Ketamin kan være vanedannende i den forstand at man kan utvikle et bruksmønster der man tar stoffet regelmessig til tross for negative konsekvenser (39). I dyrestudier er det observert at ketamin er gjenstand for gjentatt selvadministrering (47). Ulike nevrobiologiske hypoteser som forklarer de vanedannende egenskapene til ketamin er lansert, og kan involvere dopaminfrigjøring og aktivering av µ-opioidreseptorer i hjernen (39).
Det er sparsomt med forskningslitteratur vedrørende bruk av ketamin under graviditet (48). På generelt grunnlag frarådes bruk av ketamin i svangerskap på lik linje med andre rusmidler (49). Ketamin krysser morkaken (50), og fosteret vil således bli eksponert for stoffet. Det er klare indisier på at ketamin kan påvirke fosterets hjerneutvikling i negativ retning (51, 52).
Ketamin har imidlertid vært i utstrakt bruk i forbindelse med fødsler, og det er en viktig distinksjon mellom gravide kvinner som eksponeres for stoffet gjennom en engangsprosedyre, slik som et keisersnitt sent i et svangerskap, og gjennom gjentatt misbruk og tidlig fostereksponering.
I Norge er ketamin godkjent for bruk ved innledning til og vedlikehold av generell anestesi, samt smertelindring under akuttmedisinsk behandling, peri- og postoperativt (under og etter operasjon) og som tillegg til regional eller lokal anestesi (1, 50, 53).
Ketamin har dokumentert effekt på pasienter med depresjon (36). Riktignok kan forskningen som er gjort hittil være gjenstand for en del metodiske begrensninger og mulige feilkilder som gjør det vanskelig å si sikkert hvor god effekten virkelig er. Nesesprayen Spravato (S-ketamin) ble godkjent til bruk mot behandlingsresistent depresjon i Norge i 2019. Racemisk ketamin brukes også til dette formålet ved enkelte offentlige sykehus (54) og i private klinikker; slik bruk er lovlig, men utenfor godkjent indikasjon.
Det forskes mye på den terapeutiske anvendelsen av ketamin i forbindelse med andre nevropsykiatriske lidelser som blant annet alkoholavhengighet, selvmordstanker, angstlidelser, ulike smertetilstander og spiseforstyrrelser (55), men per juni 2024 er indikasjonene nevnt i avsnittene ovenfor de eneste gjeldende.
Avdeling for rettsmedisinske fag (RMF) har analyser for ketamin i blod, spytt og urin.
Det foreligger begrenset dokumentasjon på hvordan ketamin påvirker kjøreferdigheter. Gitt stoffets egenskaper og virkninger forventes det at ketamin forringer kjøreferdighetene (56). Ketamin inngår i forskrift om faste grenser.
I 2023 ble ketamin påvist i totalt 115 saker hvor bilførere ble stoppet grunnet mistanke om ruspåvirket kjøring. Dette er det høyeste antallet målt siden man startet rutinemessig analyse for stoffet. Det bemerkes likevel at den totale andelen kun utgjør 1,3 prosent av alle saker. Ketamin påvises altså oftere enn tidligere, uten at det nødvendigvis er anført som medisinsk behandling i forbindelse med en trafikkulykke (57).
Utredning og behandling ved akutt forgiftning, er utarbeidet av Giftinformasjonen: Dissosiative stoffer – behandlingsanbefaling ved forgiftning - Helsebiblioteket
Behandling i spesialisthelsetjenesten krever henvisning fra lege for eksempel fastlege / allmennpraktiserende lege, privatpraktiserende legespesialist, lege ved andre deler av spesialisthelsetjenesten eller lege i fengselshelsetjenesten.
For tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten kan også NAV og barneverntjenesten henvise pasient.
Henvisningen bør beskrive pasientens situasjon, sykehistorie/rushistorie og målsetting for behandling. Henvisningen mottas av en tverrfaglig vurderingsenhet i TSB, som beslutter om pasienten har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og på hvilket nivå behandlingen skal gis. Vurderingsenheten tar hensyn til pasientens medisinske tilstand og dessuten den psyko-sosiale situasjonen. Alvorlighetsgraden blir vurdert i henhold til anbefalinger i prioriteringsveileder for behandling i TSB.
Utredning og behandling for rus- og avhengighetsproblematikk, enten det er langvarig bruk med fare for utvikling av avhengighet, eller en reell avhengighetstilstand, er beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.
Utredningen bør kartlegge og beskrive personens medisinske, psykiske og sosiale utfordringer men også personens ressurser og muligheter. Behandling planlegges deretter ut fra pasientens situasjon og målsetting. Behandlingen kan omfatte terapi for å forsterke motivasjon til å slutte eller kontrollere forbruk og å lære mestringsteknikker for å kunne avstå fra bruk ved eksponering.
Informasjon om alle behandlingsinstanser i TSB finnes på TSB i Norge. Her er en komplett og oppdatert geografisk oversikt med beskrivelse av behandlingstilbudet.
Hvis du er bekymret for eget eller andres rusbruk, finner du verktøy for egenmestring, informasjon om selvhjelp og samtaletjenester, samt veiledning til hvordan du går frem for å få behandling her: Hjelp til å mestre og behandle rusproblemer.
Fakta om rusmidler beskriver virkningsmekanismer og helseskader ved bruk av ulike rusmidler og behandling av disse. Innholdet blir til gjennom et samarbeid mellom norske forsknings- og kompetansemiljøer på rus og rusvirkninger. Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (NK-TSB) og Avdeling for rettsmedisinske fag ved Oslo universitetssykehus HF (OUS) har ansvaret, med deltakelse fra Akuttmedisinsk avdeling, OUS, Nasjonalt Folkehelseinstitutt (FHI), Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP) og SERAF – Senter for rus og avhengighetsforskning.
Faktaarkene er basert på gjeldende kunnskap på feltet da de ble skrevet. De oppdateres jevnlig. For en mer dyptgående forståelse av temaene som beskrives, anbefaler vi å følge oppgitte lenker og referansekildene som står i parentes.