Fysioterapi ved kneleddskontraktur ved Juvenil idiopatisk artritt (JIA)

Kneleddet er det hyppigst involverte leddet hos barn med oligoartikulær JIA. Kneet er også ofte affisert ved andre undergrupper av JIA. Kontraktur beskrives som nedsatt bevegelighet i et ledd grunnet forkortning i vevet i bløtdelene omkring leddet (hud, sener, fascie og muskler). Med tøyning menes tiltak som passivt gir en mekanisk forlengelse av bløtvevet med mål om å bedre leddbevegeligheten og redusere kontrakturen. Tøyning kan skje gjennom egentøyning, tøyning utført av en terapeut, skinner/ortoser, posisjonering eller med gipsing som skiftes jevnlig.

Fysioterapi består av:

Undersøkelse av generell funksjon og leddstatus (inspeksjon, palpasjon og bevegelighet) av kneledd og tilstøtende ledd.
Tiltak kan være tøyning/leddmobilisering og styrketrening/stabilitetstrening/funksjonell trening (Catania et al., 2017).

Tøyning/leddmobilisering

Tøyning utføres av annen person eks. fysioterapeut, foreldre eller barnehagepersonell.

Tøyning kombineres med leddmobilisering

Utgangsstilling er ryggleie eller langsittende med kneet i maksimal ekstensjon. Plasser en hånd distalt på femur i ovekant av patella, den andre hånden omkring leggen. Tøyning utføres ved å gi et press på distale femur i dorsal retning og en lett traksjon i tibias lengderetning med den andre hånden. Hver tøyning holdes i 1 minutt og gjentas minst 3 ganger per dag. Tøyning skal ikke fremkalle smerter. Noe ubehag kan aksepteres men skal forsvinne når man slutter å tøye. Fysioterapeut instruerer og veileder foreldrene i hvordan de skal tøye.

Egentøyning av kneledd utføres som posisjonering i mageleie

Det er viktig at føttene som plasseres utenfor kanten av seng uten sengegjerde, sofa og lignende, ikke berører underlaget, slik at maksimal ekstensjon tas ut i kneleddet. Pasienten skal ikke utadrotere benet som tøyes. Tøyningen utføres i 10-15 minutter.

Tøyning ved bruk av ortose

Det kan være vanskelig å få små barn til å samarbeide ved tøyning. Engens skinne kan da være et alternativ for denne gruppen. Skinnen benyttes på fleksjonskontrakturer i kneleddet mellom 5-25 grader. Skinnen brukes mens pasienten sover eller hviler. Den bør minimum være på en time, men kan brukes hele natten. Engens skinne lages ved ortopediteknisk verksted etter at lege har skrevet rekvisisjon på ortopediske hjelpemidler.

All tøyning bør foregå daglig inntil full passiv ekstensjon er oppnådd.

NB! Tøyning bør ikke utføres dersom det er aktiv artritt i leddet. Det anbefales da at en kun tar ut bevegelse innenfor smertegrensen (Kuchta & Davidson, 2008).

Aktiv bevegelighetstrening

Litt større pasienter instrueres i en øvelse der de aktivt strammer m. Quadriceps femoris i ytterstilling av ekstensjon og holder stilling i 5 sekunder. Øvelsen gjentas inntill 10x3/daglig. Utgangsstilling for denne øvelsen kan være langsittende eller liggende stilling.

Styrketrening/funksjonell trening

Styrketrening av svak muskulatur med fokus å bedre styrke i m. Quadriceps femoris spesielt vastus medialis. Treningen bør da foregå i indre bane dvs., så nært maksimalt ekstensjonsutslag som mulig.

For små barn blir styrketreningen ofte innlemmet som funksjonell trening i lekepregede aktiviteter, eksempel stå og gå på tær, klatring og sykling med høyt sete.

Stabilitetstrening kan være belastning på forskjellig underlag, balanse/vippebrett, hinderløype med mer (Baydogan et al., 2015).

Videre tiltak

Barn med kneleddskontraktur har ofte behov for videre fysioterapioppfølging lokalt. Det sendes fysioterapiepikrise til lokal fysioterapeut. Det kan ogå være aktuelt med muntlig informasjon/veiledning per telefon.

Når barnet går i barnehage er det vanlig at lokal fysioterapeut veileder barnehagepersonellet i tøyning og andre tiltak for å bedre kontrakturen i kneet. Tøyningsoppgaven fordeles mellom barnehage, foreldre og lokal fysioterapeut.

Definisjoner

Kneleddskontraktur

En forkortning av hamstringsmuskulaturen og bindevev i kapsel og ligament som gir innskrenket passiv ekstensjon (Fredriksen & Mengshoel, 2000).

Juvenil idiopatisk artritt (JIA)

Leddbetennelse som debuterer før 16 års alder, som har vært i minst 6 uker og hvor man ikke kan påvise andre årsaker til betennelsen ( Vinje, Flatø og Førre, 2000).

Tøyning

Mekanisk forlengelse av bløtvevet med mål om å bedre leddbevegelighet og redusere kontrakturen (Harvey et al., 2002). Tøyning kan skje gjennom egentøyning, tøyning utført av en terapeut, skinner/ortoser, posisjonering, eller med gipsing som skiftes i intervaller. (Katalinic et al., 2010).

Engens skinne

Statisk trepunktskinne som brukes for å gi en langvarig tøyning ved fleksjonskontraktur i kneleddet. Skinnen blir anbefalt å bruke nattetid og/eller under middagshvilen. Skinnen lages og tilpasses individuelt på ortopedisk verksted. Tøyningen appliseres med hjelp av en mansjett som utøver en ekstensjonskraft på kneleddet. Kraften varierer ut fra hvor hardt mansjetten festes over kneleddet.

Styrketrening

All trening som er ment å utvikle eller vedlikeholde vår evne til å skape størst mulig kraft (eller dreiemoment) ved en spesifikk eller forutbestemt hastighet (Raastad et al., 2010).

Referanser

Baydogan SN, Tarakci E, Kasapcopur O (2015). Effect of strengthening Versus Balance-proprioceptive Exercisces in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis. A randiomized, Single-Blind Clinical Trial. Am J Phys Med Rehabil. Vol. 94: 417-428.
Catania H, Fortini V, Cimaz Rolando (2017). Physical Activity for Children and Adolescents with Juvenile Idiopathic Arthritis: A literature Review. Pediatric Physical Therapy. Vol. 29:256-260.
Fellas A, Hawke F, Santos D, Coda A (2017). Prevalence, presentation and treatment of lower limb pathologies in juvenile idiopathic arthritis: A narrativ review. Journal of Peadiatrics and Child Health. Vol. 53: 836-840.
Fredriksen B & Mengshoel A M (2000). The effect of Static Traction and Orthoses in the Treatment of Knee Contractures in Preschool Children with Juvenile Chronic arhtritis: A Single-Subject Design. Arthritis Care and Research. Vol. 13(6):352-359.
Harvey L, Herbert R, Crosbie J (2002). Does stretching induce lasting increases in joint ROM ? A systematic review. Physioterapy research international. Vol. 7(1): 1-13.
Katalinic Owen M., Harvey L A., Herbert R D, Robert D, Moseley A M., Lannin N A., Schurr K (2010). Stretch for the treatment and prevention of contractures. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Kuchta G & Davidson I (2008). Occupational and Physical Therapy for Children with Rheumatic Diseases. A clinical handbook. Oxford. Redcliffe Publishing.
Raastad T., Paulsen G., Refsnes P. E., Rønnestad B. R., Wisnes A. R. (2010). Styrketrening- i teori og praksis. Oslo: Gyldendal undervisning
Vinje O., Flatø B., Førre Ø. (2000). Klassifisering av idiopatiske juvenile artritter. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening. 120(4):459-65.