Psykososial behandling

Miljøterapi har en hundre år lang tradisjon innen psykisk helsevern. Hovedinnholdet i begrepet knytter seg til oppgaver som utføres i miljøer hvor personer med psykisk lidelse, avhengighetslidelser eller brukere i barnevernsinstitusjoner oppholder seg. Miljøterapeuter er fagpersoner som er tilknyttet en rekke behandlingsmiljøer som nevnt over. Miljøterapeut er ikke en beskyttet tittel, men blir ofte brukt om fagpersoner med bachelorgrad innen helse- og omsorgsprofesjonene; i første rekke syke- og vernepleiere, barnevernspedagoger, sosionomer og spesialpedagoger.

Miljøterapi til pasienter med utviklingshemming og psykisk lidelse er et relativt nytt fagområde og kunnskapsgrunnlaget er derfor begrenset. De få studiene som er gjort anbefaler at intervensjoner som brukes i generelt psykisk helsevern, også brukes overfor personer med nedsatt kognitiv fungering. Imidlertid er det publisert fag- og forskningsartikler i løpet av de siste to tiårene som danner grunnlaget for gode tjenester til pasientene. Det ble opprettet en videreutdanning for miljøterapeuter i utviklingshemming og psykisk lidelse ved OsloMet i 2011. Det er publisert bøker og artikler på norsk i tillegg til internasjonal litteratur.

På samme måte som ved andre behandlingsformer innen psykisk helsevern, er et godt behandlingsutfall for pasienten avhengig av en grundig utredning slik at pasienten ikke blir påført skade eller unødig stress som følge av intervensjoner uten en klar retning. Det kan for eksempel være realitetsorientering overfor mennesker med psykoselidelse, noe som kun unntaksvis skal utføres og da av fagpersoner pasienten har sterk tillit til.

Grovt sett er det mulig å dele miljøterapi til aktuell pasientgruppe i to hovedretninger. I tillegg er det behov for grunnleggende kunnskap om utviklingshemming og andre kognitive funksjonshemminger, spesielt autismespekterforstyrrelse, for å kommunisere med pasienten på en god måte.

For personer som lider av de mest alvorlige lidelsene som psykose, bipolar lidelse eller alvorlig depresjon, vil de viktigste intervensjonene være omsorg, praktisk hjelp og avlastning, angstlindring, reduserte krav til egenomsorg og oppgaveløsning og emosjonell støtte. Miljøterapeutenes samhandlingsferdigheter omfatter gjenkjenningskompetanse knyttet til hvordan symptombelastningen skifter gjennom døgnet, hvordan gi god omsorg og hvordan ta over oppgaver og gi emosjonell støtte som er individuelt tilpasset. Miljøterapeuten knytter pasientens symptomer og væremåte til lidelsen, ikke til personen. Miljøterapeuten har kunnskap om legemiddelhåndtering.

For personer som har angstlidelse, tvangslidelse, traumelidelse, personlighetsforstyrrelse eller andre lidelser som innebærer høyt stressnivå og alvorlig dysfunksjonell emosjonsregulering, vil de viktigste intervensjonene være validering, tilby korrigerende erfaringer, stabilisering av atferd og emosjoner, og etter hvert innlæring av nye ferdigheter. Miljøterapeuten er bevisst på å tilskrive dysfunksjonell emosjonsregulering til tilstanden og ikke til personen.

Felles for all miljøterapi innen psykisk helse er at kunnskap om gjenkjenning av symptomer (symptomforståelse) og gode samhandlingsferdigheter tilpasset lidelsens karakter og pasientens individualitet, er kjerneområdene. Også det å mestre systematiske arbeidsplaner inkludert kunnskap om reliabel datainnsamling, vil være nødvendig for å gi gode tjenester over tid.

Ressurser

McDonnell AA, O'Shea MC, Bews-Pugh SJ, McAulliffe H, Deveau R (2004). Staff training in physical interventions: a literature review Frontiers in Psychiatry

Meggs J., O'Reilly P.P. (2024). Nurses' experiences on the use of Positive Behaviour Support in the management of challenging behaviour in adults with a dual diagnosis of a mental health disorder and an intellectual disability Archives of Psychiatric Nursing

Bakken, T.L. (2023). Emosjonenes betydning i miljøterapi. NAKU - Kunnskapsbanken

Sageng, H., Kildahl, A.N., Munkhaugen, E.K., Karlsen, K. og Bakken, T.L. (2021). Experiences of ward atmosphere in inpatients with intellectual disability and mental illness. Clinical implications for mental health nursing. International Journal of Developmental Disabilities, 67:5, 339-348

Bakken, T.L. (2020, red.). Håndbok i miljøterapi. Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming. Bergen: Fagbokforlaget

Bakken, T.L., Sageng, H., Hellerud, J.M.A., Kildahl, A.N. og Kristiansen, T. (2017). The use of validation in mental health nursing for adults with intellectual disabilities and mental illness. A descriptive study. Issues of Mental Health Nursing. 38:8, 619-623

Tilbake til NKUPs forside.

Personer med psykisk lidelse opplever plagene sine svært forskjellig, fra ubehag som ved sub-kliniske tilstander, til meget sterke symptomer som ved en akutt psykotisk tilstand. En person som har psykisk lidelse, vil kunne oppleve tilbakefall, det vil si at symptomene kommer tilbake etter at pasienten har vært symptomfri. Symptombildet vil kunne svinge såpass sterkt at det er snakk om faser. I psykisk helsevern blir en fase med sterke symptomer over et visst nivå, som påvirker daglig fungering markert negativt, kalt en episode.

Fasebasert miljøterapi omfatter kunnskap og ferdigheter knyttet til fasebeskrivelser, varseltegn, krisehåndtering samt samhandling og tilrettelegging i de ulike fasene. Symptomer på psykisk lidelse vil variere både i omfang, intensitet, varighet og i hvor mange ganger symptomene kommer tilbake. Tilbakefall ved psykisk lidelse er vanlig, spesielt ved stemnings- og psykoselidelser. Variasjonene er størst mellom individer, men en og samme person vil kunne oppleve variasjoner både innen en sykdomsfase og fra én sykdomsperiode til den neste.

En faseplan og en plan for krisehåndtering er to sider av samme sak. En faseplan etableres for å gi adekvat behandling ved vekslende funksjonsnivå og evne til emosjonsregulering hos personen, mens en plan for krisehåndtering etableres når personen får tilbakefall med akutte faser. For å kunne sette i verk sistnevnte plan må det være etablert et system som definerer hva som er en akutt fase - som en mani eller psykose; en faseplan. Varseltegn brukes både om at en ny akuttfase er på vei og om akutte situasjoner som for eksempel et angstanfall. Varseltegn utarbeides som en del av en faseplan og brukes både når det mistenkes at en akuttfase er i emning og om en akutt situasjon når for eksempel personen har en dårlig dag, er under utvikling. Personer med utviklingshemming trenger hjelp fra nærpersoner og profesjonelle hjelpere når en plan for krisehåndtering skal etableres. Nedenfor et eksempel på en faseplan ved en bipolar lidelse hos en mann med moderat utviklingshemming.

Tilpasninger ved lett og moderat utviklingshemming vil være at profesjonelle hjelpere og pårørende i større grad enn hos pasienter i den generelle befolkningen er involvert i å utarbeide en faseplan med elementene vist i modellen over. Pasienten deltar så langt det lar seg gjøre i samarbeidsmøter. Spesialisthelsetjenesten samarbeider med pasienten, kommunale tjenesteytere og pårørende når en plan for krisehåndtering utformes. Å oppnå en felles forståelse av hvordan symptomene viser seg vil vanligvis være en kjerneoppgave i samarbeidet for alle involverte parter. Pasienten med lett eller moderat utviklingshemming har behov for psykoedukasjon om lidelsen og behov for behandling i spesialisthelsetjenesten.

Tilpasninger ved alvorlig og dyp utviklingshemming er mer omfattende enn ved lettere grader. Samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og nærmeste pårørende er vanligvis avgjørende for at en faseplan skal kunne etableres. Symptombildet hos pasienter i denne gruppen avviker vanligvis sterkt fra pasienter i den generelle befolkningen og symptomgjenkjenning og symptomforståelse baserer seg vesentlig på bruk av atferdsekvivalenter. For eksempel er det nødvendig å beskrive varseltegn spesifikt som i modellen over.

Ressurser

Paulsberg, A. (2013). Organisering av miljøbehandling rundt en person med moderat psykisk utviklingshemming og udifferensiert schizofreni. SOR Rapport nr. 3, 12-19

Bakken, T.L. (red.). Håndbok i miljøterapi. Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming. Bergen: Fagbokforlaget. Kapittel 24 Atferdsekviivalenter

Bakken, T.L. (2016, red.). Samhandling med og uten ord. Miljøbehandling for mennesker med utviklingshemning og psykisk lidelse. Stavanger: Hertervig Forlag. 2. opplag. Kapittel 4 Faser, varseltegn og krisehåndtering

https://naku.no/kunnskapsbanken/psykiske-lidelser-varselstegn-og-faser

Samtalebehandling er behandling hvor språk, dialog og samtale inngår som virkemidler for å oppnå endring. Begrepet er vidt og spenner fra strukturert psykoanalyse og kognitiv atferdsterapi til støttesamtaler og psykoedukasjon. Behandlingen kan ha som mål å redusere symptomer på psykisk lidelse, løse opp i pågående problemer eller generelt øke personens livskvalitet. Tidligere var medikamentell behandling og atferdsterapi rådende behandlingsformer og det ble hevdet at personer med utviklingshemming ikke hadde nytte av samtaleterapi. Foreløpig er det forsket lite på samtalebehandling og det meste som er gjort er enkeltkasusstudier. Disse studiene sammenfaller med klinisk erfaring og viser at samtalebehandling for personer med utviklingshemming er nyttig ved stemningsforstyrrelser, angst, PTSD, OCD, psykose og anoreksi. Gruppedata viser at samtalebehandling kan være spesielt nyttig ved depresjon og aggresjonsproblematikk.

Ved planlegging og gjennomføring av behandlingen er det viktig at samtalene tilpasses den enkeltes evnenivå, modenhetsnivå, eventuelle idiosynkrasier (personlig samtalestil) og andre individuelle forhold. Pasienten kan trenge lengre tid enn andre i en kontaktetableringsfase og trenger en konkret forklaring på hva samtalebehandlingen innebærer. Det kan være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i personens hverdag og styrkeområder ved kontaktetablering. Bruk av styrkeområder kan også aktivt integreres i behandlingen gjennom problemløsning, gjenkjenning og regulering av vanskelige følelser. Pasienter med utviklingshemming kan ha vansker med å gjenkalle strategiene de lærer i timene når de kommer i en annen kontekst. For å sikre at behandlingstemaer holdes oppe mellom timene og kan overføres til pasientens daglige arena, vil det være nødvendig å ha med seg en følgeperson; enten en miljøterapeut eller en annen nærperson.

Samtalebehandling ved lett - moderat utviklingshemming

Ved lett-moderat utviklingshemming kan man bruke de samme metoder og tilnærminger som ved psykoterapi for øvrig, men med enkelte tilpasninger. Informasjonen må tilpasses både evnenivå, språkforståelse og eventuell fase av psykisk lidelse.

Terapeuten må lage en god struktur på timen. Mange setter pris på og profitterer på en manualbasert struktur slik at samtalene har faste holdepunkter fra gang til gang. Det varierer fra pasient til pasient hvor lang eller kort en økt bør være for å gi utbytte. Samtalene bør skje relativt hyppig, helst ikke sjeldnere enn ukentlig for å holde fokus fra gang til gang.

Språket må tilpasses den enkeltes språkforståelse. Ved å bruke korte ord og korte setninger og la være å bruke sjargong, er det større sannsynlighet for å unngå misforståelser. Abstraksjoner bør unngås. Av den grunn er det også lurt å snakke om her og nå heller enn fortid og fremtid. På grunn av svakere korttidsminne bør man unngå doble spørsmål, ja/nei-spørsmål og ledende spørsmål. Man bør også unngå spørsmål som krever høy grad av mentalisering (å sette seg inn i den andres perspektiv). Det er viktig at behandler sikrer seg at innholdet i timen er forstått og at man sjekker ut at pasienten har fått sagt det han/hun vil si.

Konkret støttemateriell kan være til god nytte. Mange liker å få en perm med skriftliggjøring av hva som skjer i timene. Dette gjør det lettere å huske mellom timene og fra gang til gang. Bruk av bilder, enkle tekster og filmer utviklet for barn med psykiske lidelser kan være nyttig som inspirasjon for behandler. Skal man bruke dette materialet må man imidlertid huske at selv om en person har forsinket språkutvikling og svakt evnenivå, er forståelse og uttrykksform preget av livserfaring og kultur. Mange vil reagere hvis innholdet blir for barnslig, så formen må tilpasses den enkeltes modenhetsnivå.

"Henrik har lett-moderat utviklingshemming. Han bodde alene med sin mor som døde brått og dramatisk da han var 25 og han måtte flytte i egen bolig. I en kort overgangsfase alternerte ulike familiemedlemmer på å bo hos ham frem til kommunen fikk på plass en bolig. I denne perioden fikk Henrik et voldsomt funksjonsfall og fra å være aktiv på et dagsenter var han stort sett hjemme og lå i senga si eller vandret hvileløst rundt i leiligheten. Han begynte å selvskade og selv om han alltid hadde vært blid av natur, var han nå irritabel og sint. Dette varte i flere måneder. Han fikk tilbud om poliklinisk behandling for å få hjelp til å forstå og håndtere tapet av sin mor. Han fikk time en gang ukentlig til samme tid hver uke og med den samme miljøterapeuten som fulgte med inn i timene hver gang. Det ble laget et skjema for hvor mange ganger han skulle være der, med plass til at han selv kunne tegne og skrive hva han hadde gjort i timen. Terapeuten dro nytte av bøker for barn som omhandlet døden. Materiellet var av psykoedukativ karakter og forklarte både om døden og sorgfaser. Henrik dro nytte av å få en forklaring på hvorfor han hadde det vanskelig og lærte å sette ord på følelsene sine. Han fikk hjelp til å kjenne igjen den triste følelsen, som ble uttrykt som irritasjon og sinne, og fikk lære enkle avslapningsteknikker som han kunne bruke når han ble sint og irritert. I hjemmelekse fikk han som oppgave å snakke om det som var skjedd i timen og praktisere avslapningsøvelsene sammen med kontaktpersonen fra boligen."

Samtalebehandling ved alvorlig – dyp utviklingshemming

Noen ganger kan samtalebehandling være nyttig ved alvorlig-dyp utviklingshemming. Dette forutsetter større tilpasninger til metoder og samtaleteknikk ved samtalebehandling og utstrakt bruk av konkrete hjelpemidler som objekter eller filmer. Elementer av leketerapi kan anvendes så sant den tilpasses den enkeltes modenhet. Personer med alvorlig-dyp utviklingshemming har erfaringsmessig god nytte av samtaleterapi hvor praktisk problemløsning er oppgaven. Det kan dreie seg om døgnrytme, sinnemestring eller emosjonsregulering. Personer med alvorlig-dyp utviklingshemming har også på lik linje med andre behov for å snakke om de «evige spørsmål» med en terapeut når livet er vanskelig. Hvem er jeg? Hvorfor er jeg annerledes? Hva skal det bli av meg? Personer med alvorlig-dyp utviklingshemming og psykisk tilleggslidelse bør alltid ha med seg en miljøterapeut, ansatt i kommunale tjenester eller pårørende.

Ressurser

Berger, I., Bruineberg, A., van Ewijk, M., de Jong, L., van der Hout, M., van Weeghel, J., van der Meer, L. (2023). Developing a recovery-oriented intervention for people with severe mental illness and an intellectual disability: design-oriented action research. Frontiers in psychiatry 

Bakken, T.L. (2021). Et åpnere terapirom. Utrednings- og behandlingssamtaler med personer med kognitiv funksjonshemming. Fagbokforlaget

Cottis, T. (2009). Intellectual disability, trauma and therapy. New York: Taylor & Francis.

Vereenooghe, L.  Langdon, P.E. (2013). Psychological therapies for people with intellectual disabilities: A systematic review and meta-analysis

Emerson et al. 2012: Clinical psychology and people with intellectual disabilities.

Wiley-Blackwell Whitehouse et al (2006) Adapting Individual Psychotherapy for Adults with Intellectual Disabilities: A comparative Review of the Cognitive-Behavioural and Psychodynamic Literature. JARID. 19, 55-65.

Tilbake til NKUPs forside

Personer med utviklingshemming vet på samme måte som andre at noe «ikke er på plass» når de har symptomer på psykisk lidelse. Avhengig av graden av utviklingshemming og hvilken psykisk lidelse det er snakk om, vil evnen til å forstå og beskrive hva som skjer med psyken og kroppen være forskjellig.

Psykoedukasjon er en tilnærming hvor pasient og/eller pårørende får undervisning om lidelsen og dens behandling. Ett av kjerneelementene ved psykoedukasjon er å gi kunnskap om symptomer, reaksjoner og atferd knyttet til en tilstand for å øke gjenkjenning og på den måten bidra til bedre grunnlag for regulering av tanker, følelser og atferd. Det tilstrebes å tilby hjelp til å forstå hva lidelsen innebærer og hva personen kan gjøre for å mestre situasjonen på best mulig måte. Psykoedukasjon som metode ble først etablert for familiegrupper hvor både pasient og pårørende var til stede. Metoden har vist seg å ha god evidens for intensjonen overfor en rekke psykiske lidelser, både individuelt og i gruppe, når behandlingen tilbys over tid (toårige grupper er anbefalt). Ved at pårørende deltar, oppnår man at pasient og pårørende får et felles perspektiv. De får hjelp til å kjenne igjen symptomer og takle ulike utfordringer de står i. Psykoedukasjon er manualbasert og følger en fast struktur fra time til time.

Elementene i metoden er

• alliansebygging
• informasjon om lidelsen
• kartlegging og anvendelse av mestringsstrategier
• praktisk problemløsing
• kartlegging av varselsymptomer ved forverring
• informasjon om hvem pasienten kan kontakte etter avsluttet behandling i spesialisthelsetjenesten

Psykoedukasjon til personer med utviklingshemming kan gis både individuelt og i gruppe, med og uten pårørende og/eller kommunale tjenesteytere. Det må påregnes god tid til alliansebygging og det kan være behov for flere møter og kortere varighet i hvert møte enn for pasienter uten utviklingshemming. Ved psykoedukasjon i gruppe bør man sørge for at gruppen er matchet på fungering.

Informasjonen må tilpasses både evnenivå, språkforståelse og eventuell fase av psykisk lidelse. Bruk av bilder, enkle tekster og filmer kan benyttes av gruppeleder som inspirasjon. For noen kan slike hjelpemidler utviklet for barn være nyttig. Man må imidlertid være klar over at pasienter kan reagere hvis innholdet og formen har en barnslig form. 

Psykoedukasjon ved lett eller moderat utviklingshemming

Den strukturerte og forutsigbare oppbyggingen av psykoedukasjon innebærer i seg selv at metoden har tilpasninger som er nyttige for mennesker med lett og moderat utviklingshemming og/eller autisme. Noen kan ta del i psykoedukasjon i gruppe. Dette gjelder spesielt ved lettere psykiske lidelser eller i gode faser av en stemningslidelse eller psykose. Siden mange får et stort funksjonsfall ved psykisk lidelse er grupper uaktuelt for mange. Der man ser stort funksjonsfall eller desorganisering som følge av psykisk lidelse, bør man tilby psykoedukasjon, men tilpasse formen, innholdet og lengden til pasientens tilstand i tillegg til den tilpasning som er gjort på grunn av utviklingshemming/autisme. Mange kan streve med selv å bringe temaer inn i gruppen. Derfor kan det være hensiktsmessig å definere temaer på forhånd, så alle vet hva de skal snakke om på neste møte.

Både ved psykoedukasjon i gruppe og individuelt bør pasienten følges av miljøterapeut og/eller nærperson. Dette er viktig både for å skape en felles forståelse og for å kunne jobbe sammen om problemløsingsstrategier. Dersom pasienten er med i psykoedukativ gruppe, kan nærpersonen(e) stille i gruppen i perioder pasienten selv ikke klarer å stille.

"Steinar har lett utviklingshemming, autisme og bipolar lidelse. På det jevne fungerer han ganske godt i tilrettelagt jobb og i hverdagen, så sant ting er forutsigbart og nøye tilrettelagt. I depressive perioder er han preget av stor grad av irritabilitet. I hypomane faser blir han kaotisk og klarer ikke å forholde seg til strukturen i hverdagen som ellers fungerer. Han deltar i en psykoedukativ gruppe sammen med sin mor og to ansatte fra boligen. Før han startet i gruppen trengte han flere runder med forberedelser. Strukturen i møtene ble skrevet ned og hang på veggen hjemme. Når han ble vant med strukturen likte han å gå på møtene. Han hadde spesielt nytte av problemløsingssamtaler om ting som ble vanskelig sosialt på jobben, og han snakket mye om gruppen utenom timene. Han sa at gruppen var blitt hans familiegruppe. I depressive perioder ville han som regel ikke dra på møtene, men ble med hvis han kunne gå ut av rommet når han ble irritert. I hypomane/maniske perioder klarte han ikke gå på møter. Likevel møtte mor og personalet i gruppen. Når han frisknet til, likte han å høre hva som hadde skjedd på møtene når han ikke var der."

Psykoedukasjon til personer med alvorlig eller dyp utviklingshemming

Personer med alvorlig utviklingshemming kan i enkelte tilfeller dra nytte av enkel informasjon inspirert av psykoedukasjon. Det vil være nødvendig at behandler kjenner personens kommunikasjonsform, for eksempel tegn og eller bildekommunikasjon og kan anvende denne kunnskapen. Psykoedukasjon til denne gruppen må ofte suppleres med bilder og film. Psykoedukasjon i gruppe vil ikke være aktuelt for personen selv, men både ved alvorlig og dyp utviklingshemming vil pårørende og fagpersoner i bolig/helsetjenester kunne ha nytte av psykoedukasjon. Psykoedukasjonen bør være rettet mot å forstå pasienten og bedre forutsetningene for å møte vedkommende på en god måte når han eller hun har psykiske vansker.

Avslutningsvis bør det nevnes at ikke alle personer som blir diagnostisert med utviklingshemming/autisme og i tillegg en psykisk lidelse ønsker å vite mer om verken psykisk lidelse eller nedsatt funksjonsevne. Forskning viser varierende effekt i ulike studier for personer med nedsatt intellektuell funksjonsevne. Klinisk erfaring viser at mange som får for eksempel autismediagnose sent i ungdommen eller i voksen alder er uenig i utredningsresultatet. Psykoedukasjon bør være et frivillig tilbud til personer som ønsker for mer kunnskap om egne tilstander.

Ressurser

Bakken, T.L. (2021). Et åpnere terapirom. Utrednings- og behandlingssamtaler med personer med kognitiv funksjonshemming. Kapittel 11. Fagbokforlaget.

Orm, S., Løkke, J.A., Haagensen, G.E., Sletball, E., Orm, C. (2020). Psykoedukasjon for personer med nevroutviklingsforstyrrelser. En systematisk litteraturgjennomgang. Tidsskrift for norsk psykologforening, 57:6, 425-433.

Bakken mfl. 2016. Ti års erfaring med psykoedukative flerfamiliegrupper for voksne med utviklingshemming/autisme. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 13 (3) 242-251.

Bakken, T.L. (2016) Faser, varseltegn og krisehåndtering. I: Bakken T.L. (red.). Samhandling med og uten ord. Miljøbehandling for mennesker med utviklingshemning. Hertervig forlag. 2. opplag.

Economou, M. P. (2015). Psychoeducation: A multifaceted Intervention. International Journal of Mental Health, 44, 259-262.

Lincoln, T.M. mfl (2007). Effectiveness of psychoeducation for relapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 96 (1-3) 232-245.

Lucsted mfl. 2012. Recent developments in family psychoeducation as an evidence-based practice. Journal of Marital and Family Therapy.

Tilbake til NKUPs forside

 Antagelsen om at omgivelsene i seg selv kan være terapeutiske, tilhører en hundre år lang tradisjon innen utvikling av miljøterapi. I den forbindelse brukes begrepet postatmosfære, som viser til kvaliteten på det emosjonelle klimaet i en sengepost, bolig eller ambulant behandling i hjemmet. Kvaliteten på postatmosfæren har vist seg å være en sentral faktor for behandlingsutfall for pasienter med psykisk lidelse. Den kan i beste fall føre til positiv endring og i verste fall føre til passivisering og utvikling av atferd som utfordrer.  

 Forskningen om hvordan man kan utvikle et godt emosjonelt klima for personer med utviklingshemming og psykisk lidelse er imidlertid sparsom. Klinisk erfaring og nyere forskning indikerer imidlertid at postatmosfæren har stor betydning når pasienten har en utviklingshemming. Erfaringene er i tråd med etablert forståelse av oppdragerstiler og effekt på utvikling. For å skape en god postatmosfære er det særlig følgende faktorer hos personalet som har vist seg å være viktig; lavt nivå av sinne, aggresjon og personalkontroll (personalet kontrollerer pasientene gjennom regler), høyt nivå av orden og organisering (struktur og gode rutiner), personalengasjement samt emosjonell og sosial støtte og praktisk hjelp. For å få til dette er kommunikasjonsferdigheter hos personalet avgjørende og kunnskap om generell utviklingspsykologi og spesifikke tilnærminger som for eksempel PAS (positiv atferdsstøtte) nyttig.  

 Det er spesielt forsket mye på postatmosfære i psykosefeltet, da under begrepet «expressed emotions» (EE). Der har man gjentatte ganger funnet at «høy EE», som er kjennetegnet ved blant annet høy grad av fiendtlighet, kritikk og emosjonell overinvolvering, har negativ betydning for positiv endring og behandlingsresultater. Emosjonell overinvolvering anses som negativt da det begrenser utviklingspotensialet. På den andre siden har «lav EE», som er kjennetegnet av varme, empati og positive bemerkninger, positiv effekt når det kommer til trivsel, endring og positivt behandlingsutfall. Sistnevnte refereres til som «lavaffektiv samhandling». Lavaffektiv samhandling krever blant annet forståelse og aksept for personens egne styrker og interesser samt viktigheten av å regulere stress og stimuli ut fra personens behov. Begrepet lavaffektiv tilnærming brukes også i videre forstand for å beskrive tiltak som virker dempende, som for eksempel å gi trygghet, varme og nærhet, redusere stress og gi tid og rom.  

De senere årene er det også forsket mye på betydningen av EE og ulike psykiske lidelser, men foreløpig er det også her sparsomt med forskning som omhandler personer med utviklingshemming.  

Klinisk erfaring viser imidlertid at lavaffektiv samhandling er særlig bra for personer med kognitive forståelsesvansker som utviklingshemming og autismespekterforstyrrelse. For mennesker med utviklingshemming bør det legges vekt på å avpasse krav til oppgaveløsning til pasientens symptombelastning samt å gi oppgaveavlastning.

Kunnskapen om betydningen av lavaffektiv tilnærming springer ut fra oppfølgingsstudier av pasienter med schizofreni som ble skrevet ut fra institusjon og hjem til familien. Senere fant man at det ikke var klimaet i familien i seg selv som var av betydning, da man så tilsvarende resultater hos pasienter som ble overført til institusjoner og ikke til hjemmet. Så selv om vi her benytter begrepet postatmosfære for å beskrive døgnbehandling i psykisk helsevern, vil hovedkomponentene være like relevante i for eksempel kommunale tjenester.  

Postatmosfære og pasienter med lett eller moderat utviklingshemming

Når personer med lett eller moderat utviklingshemming utvikler psykisk lidelse får de vanligvis et relativt stort funksjonsfall fra vanlig fungering. De vil derfor ha økt behov for praktisk hjelp, spesielt avlastning med hverdagslige oppgaver. For å oppnå et godt emosjonelt klima for personer med lett eller moderat utviklingshemming og psykose eller stemningslidelse, vil det å kunne følge pasientens symptomnivå tett gjennom dagen være nødvendig. Forståelse for kognitive, emosjonelle og sensoriske styrker og begrensninger er vesentlig. Også ved lidelser som ikke er preget av klare faser, som angst og traumelidelse, vil symptombelastningen variere langt mer enn hos pasienter i den generelle befolkningen. Krav til oppgaveløsning og deltagelse i aktiviteter må avpasses etter dagsform. Når pasienten signaliser uvilje mot oppgaveløsning, kan det være et signal om at pasienten ikke har fysisk eller psykisk kapasitet til dette. Da er det viktig at personen heller får aksept og forståelse for vegringen mot oppgaveløsingen, enn å bli presset til å gjennomføre. For å skape en god postatmosfære er det viktig at pasientene opplever anerkjennelse gjennom emosjonell støtte ved for eksempel vektlegging av deres styrker, at personalet er til stede for dem, viser tro på at de kan nå målene sine og gir pasienten mulighet til å påvirke gjennom deltagelse og meninger. Det er også viktig at pasienten har tilstrekkelig struktur og oversikt over sin hverdag for ikke å bli overrumplet eller overbelastet.  

Postatmosfære og pasienter med alvorlig eller dyp utviklingshemming

Personer med alvorlig eller dyp utviklingshemming vil vanligvis oppleve et alvorlig funksjonsfall ved psykisk tilleggslidelse og innlærte ferdigheter kan forsvinne i disse periodene. Det vil være behov for svært gode rutiner for gjennomføring av grunnleggende sykepleie som ernæring, eliminasjon (av avføring, urin og svette), trygghet, mosjon og sosialt samvær. Miljøpersonale vil i perioder måtte ta over de fleste oppgaver for pasienten og sørge for gode og angstlindrende tiltak som sanseterapi, hvile, god mat og å gjøre noe sammen som pasienten liker og som krever lite egeninnsats. Det er avgjørende å møte dem ut fra forståelse for funksjonsfallet, noe som krever at personalet både setter seg inn i pasientens grunnleggende styrker/begrensninger og emosjonelle behov samt hvordan dette ser ut når vedkommende i tillegg er i en «sykdomsfase».  

"«Anne Marie» er godt voksen og har alvorlig utviklingshemming. Hun har hatt flere episoder med depresjon. Parallelt med depresjonssymptomer er hun blitt svært engstelig. Vanligvis kommuniserer hun med tegn-til-tale og noen få ord. Hun klarer seg greit i stell og måltider, kler på seg selv, steller på rommet sitt og viser stor glede når noen hun kjenner kommer på besøk. I depressive perioder blir hun liggende under dynen, gråter mye og sover lite. Hun blir inkontinent og kan ikke være sammen med de andre pasientene fordi hun roper og kaster ting. For å skape en god atmosfære for Anne Marie får hun hjelp til stell inkludert dobesøk og hårvask to ganger daglig; hårvask er noe av det beste hun vet. Hun får servering på sengen med god mat og personalet leser høyt og synger for henne. Det sitter noen inne hos henne så ofte det det er mulig å få til."

Ressurser

Bakken, T.L. (2020, red.). Håndbok i miljøterapi. Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming. Bergen: Fagbokforlaget

Bakken, T.L. og Wigaard, E. (2015). Sensoriske dysfunksjoner og kognitiv overbelastning hos mennesker med utviklingshemning. SOR Rapport, 4, 15-31

Butzlaff, R.L. og Hooley, J.M. (1998). Expressed Emotion and Psychiatric Relapse. Arch Gen Psychiatry, 55, 547-552

NAKU: https://naku.no/kunnskapsbanken/utviklingshemming-og-depresjon#main-content

Tviberg, K. (2016). Faktorer som påvirker behandlingsmiljøet. I: T.L. Bakken (red.). Samhandling med og uten ord. Miljøbehandling for mennesker med utviklingshemming og psykisk lidelse. Stavanger: Hertervig Forlag

Waage, M.S. (2022). Lavaffektiv tilnærming – et nyttig verktøy i omsorgsbolig. Fontene  

Tilbake til NKUPs forside

Personer med utviklingshemming og/eller autisme kan ha vansker med å bruke verbalt språk i samhandling, og mange har utviklet en personlig kommunikasjonsstil både verbalt og non-verbalt. Det er vanlig at disse vanskene forsterkes ved psykiske tilleggslidelser. Mange har i tillegg ett eller flere sansetap som ytterligere utfordrer kommunikasjonen. For å møte personen på en god måte er det derfor nødvendig at fagpersoner som gir tjenester til personer med utviklingshemming tilpasser sin kommunikasjon til den enkeltes individuelle vansker og kommunikasjonsstil.  

Kommunikasjonsferdighetene baserer seg på:

• Kunnskap om utviklingshemming på gruppenivå og hvordan dette viser seg hos den enkelte. En tommelfingerregel er at en person med utviklingshemming forstår omtrent like mye som han eller hun kan gi uttrykk for verbalt eller ved bruk av ASK (alternativ og supplerende kommunikasjon). Det finnes imidlertid unntak, da noen har bedre språkforråd enn språkforståelse, og enkelte kan ha bedre ordforståelse enn hva verbalspråket skulle tilsi. I begge tilfeller er det en risiko for feilslått kommunikasjon. Eksempelvis kan det å bli møtt med et for avansert verbalspråk føre til at personen snakker deg etter munnen og gir uttrykk for å forstå uten at det er tilfelle. Å bli møtt med for enkelt verbalspråk kan oppleves nedverdigende. Testprofilen etter nevropsykologisk kartlegging kan være til nytte for å avdekke diskrepans mellom ordforråd og ordforståelse.
• Kjennskap til personlig verbal og non-verbal kommunikasjonsstil. Her er det avgjørende å innhente informasjon fra nærpersoner for å få en god forståelse av personens individuelle uttrykk.
• Kunnskap om aktuell psykisk lidelse på gruppenivå (samt hvordan lidelsen varierer mellom personer) og hvordan psykisk lidelse kan påvirke kommunikasjon. Her er det viktig også å ha kunnskap om atferdsekvivalenter som kan påvirke non-verbal kommunikasjon.
• Kunnskap om sansetap, sensoriske dysfunksjoner (over- og undersensitivitet for sanseinformasjon) og somatiske tilstander som vil påvirke personens kommunikasjonsstil.

Kunnskap om utviklingshemming/autisme

Både språkforståelsen og ekspressivt språk vil som regel samsvare med evnenivå/mental alder hos personer med utviklingshemming og/eller autisme, og all kommunikasjon må derfor tilpasses den enkeltes mentale alder. Siden det kan forekomme diskrepans mellom ordforståelse og ordforråd, er det nødvendig å sjekke ut forståelsen og tilpasse seg denne. Vær obs på at sjargong og tillærte fraser kan kamuflere forståelsesvansker.

Mange har lettere for å holde praten gående om sine egne ting (monolog) enn å bruke språket i samhandling (dialog). Å gå inn i en gjensidig samtale og turtaking er derfor vanskelig for mange. Dette gjelder både ved alle grader av utviklingshemming og autisme. Tankegangen som kan fremstå som rigid, og den individuelle uttrykksmåten (idiosynkrasier) som er forbundet med autisme, påvirker i stor grad kommunikasjon.

Personlig kommunikasjonsstil

Personlig kommunikasjonsstil hos personer med utviklingshemming utvikles som regel fra tidlig alder. Noen bruker egne ord eller gester, andre kan ha sine subjektive regler for hvordan en samtale skal skje og hva man kan si og ikke si. Et eksempel er en dame i femtiårene med lett utviklingshemming, autisme og stemningslidelse som ikke klarte å si til andre at hun likte dem og stolte på dem. Hun kunne derimot si: «Du tisser mye». Dette ble først sett på som en psykotisk vrangforestilling fordi hun beskrev noen mennesker med unaturlig store nyrer. Etter en samtale med familien ble det avdekket at kvinnen allerede som barn hadde utviklet en spesiell fascinasjon for at det kom urin ut av kroppen. Kvinnen hadde i tillegg en rekke andre spesielle formuleringer og begreper som kun innvidde forsto. «Du tisser mye» var hennes måte å si: «Jeg liker deg».

Kunnskap om psykisk tilleggslidelse

Mange vansker forverres ved psykisk lidelse. Særlig ritualisering kan øke betraktelig og feilaktig bli oppfattet som tvangslidelse. De mest kjente eksemplene på at symptomer på psykisk lidelse kan fremtre annerledes hos personer med utviklingshemming/autisme er utfordrende atferd, irritabilitet og funksjonsfall i sosiale relasjoner og oppgaveløsning. Personer med depresjon kan reagere med irritabilitet eller unngåelse i situasjoner som innebærer oppgaveløsning fordi de ikke klarer å si fra om kraftløshet og at de dermed ikke mestrer oppgaven. Personer med psykose viser ofte desorganisert atferd som viser seg som for eksempel rekkefølgevansker, avsporing i oppgaveløsning, apraksi (bruker kjent objekt på feil måte) eller formålsløs vandring. Tilbaketrekning kan også vær del av en psykose. Det sier seg selv at kommunikasjonsvanskene presentert over vanligvis forverres betydelig ved psykisk lidelse, især ved psykiske lidelser som gir særlig stort funksjonsfall (i første rekke psykoselidelse og stemningslidelse).

Under følger noen eksempler på hvordan psykisk lidelse kan endre atferdsuttrykk hos en person med utviklingshemming/autisme:

• En ung gutt med alvorlig utviklingshemming bruker verbalspråk for å komme seg ut av ubehagelige situasjoner. Når han får angstanfall klarer han ikke å benytte verbalspråket, men slår på sine nærpersoner på kroppen på en bestemt måte.
• «Helga» har moderat utviklingshemming og en bipolar psykose. Vanligvis snurrer hun rundt, hopper og klapper og bruker non-verbalt språk når en hun liker kommer på besøk. I manisk fase nærmest overfaller hun den som kommer på besøk og prater uavbrutt og repetitivt om hvor glad hun er i personen. Når hun er deprimert snur hun ryggen til.
• En tenåring med autisme og psykose bruker til daglig et enkelt verbalspråk. Under psykose viser han desorganisert atferd ved at han mister tråden i oppgaveløsning og begynner på «feil sted» når han skal dusje; han tørker seg først og skrur på vannet etterpå. Han bruker lite verbalspråk og i den grad han gjør det, er det mer repetitivt.
• «Gerd» er en voksen kvinne med autisme og moderat til alvorlig utviklingshemming. Hun endret atferd fra å være omgjengelig til å bli svært aggressiv fra 14-15-årsalderen. Hun har jevnlig perioder med aggresjon, selvskade, vektendringer og alvorlige angrep mot tjenesteytere og dette forstås i lys av en bipolar diagnose. I stemningsnøytrale perioder skjer kommunikasjonen gjennom verbalspråk tilpasset hennes generelle fungering. I dårlige faser mister hun verbalspråk og all kommunikasjon må skje non-verbalt og ved bruk av kommunikasjonshjelpemidler.

Sansetap

Sansetap, spesielt hørsels- og synstap, påvirker kommunikasjonen. En person som er blind eller sterkt svaksynt drar liten nytte av støtten vi andre har i ikke-verbal kommunikasjon når det gjelder å forstå et budskap. Vedkommende vil også ha mindre støtte til eget språk i ikke-verbale signaler. På samme vis vil en person med hørselstap også miste nyanser i kommunikasjonen, og graden av utviklingshemming/autisme vil ha betydning for hvordan personen klarer å erverve og nyttiggjøre seg alternativ kommunikasjon (tegnspråk). Personer med utviklingshemming/autisme og psykisk lidelse vil være ekstra utsatt for kommunikasjonsvansker når han eller hun i tillegg har sansetap.

Nødvendige ferdigheter

Nødvendige kommunikasjonsferdigheter hos fagpersoner i psykisk helsevern innebærer kunnskap om hvordan tolke endret atferd som tegn på psykisk lidelse. Informasjon om vanlig fungering innhentes hos komparenter, i første rekke foreldre og nærpersoner i kommunale tjenester.

Både utredning og behandling av psykisk lidelse innebærer at fagpersoner tar i bruk ulike tilnærminger og kommunikasjonshjelpemidler – alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK). For eksempel er det verdt å merke seg at personer med autismespekterforstyrrelse har god nytte av visuell støtte som skriftlige beskjeder, bilder, tegninger eller film. Kommunikasjonsferdigheter hos fagpersoner som gir tjenester til pasienter med utviklingshemming og samtidig psykisk lidelse innebærer kunnskap om:

• Evner, interesser og styrkeområder som kunnskap om insekter, idrettsstjerner, filmer, musikk, flytyper etc.
• Sosialt nettverk – signifikante andre-personer
• Atferdsekvivalenter
• Bruk av alternative samtalerom som tur i parken, se en film sammen, høre musikk
• Hvordan bruke praktiske hjelpemidler som tavle, perm med arbeidsnotater fra terapitime, dagbok som lages av pasient og ansatte i fellesskap (gjerne med bilder), korktavle med dagsplan, fotoalbum med bilder av familie, tjenesteytere og kjente steder

Ressurser

Kommunikasjon | Naku

Hva er alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK)? | statped.no

Referanser

Bakken, T.L. (red.). (2017). Psykisk helse og utviklingshemning. E-læringskurs. Versjon 2. I samarbeid med Samordningsrådet for utviklingshemmede, SOR.

Bakken, T.L. (2020 red.). Håndbok i miljøterapi. Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming. Bergen: Fagbokforlaget. Kapitlene 9, 17, 18, 19 og 29.

Bakken, T.L. (2014). Psychosis and Disorganized Behavior in Adults with Autism and Intellectual Disability: Case Identification and Staff-Patient Interaction. In: Patel, V. B. Preedy, V. R. and Martin, C.R. (eds.). Comprehensive Guide to Autism. New York: Springer Science. 585-600.

Bakken, T.L., Eilertsen, D.E., Smeby, N.A., Martinsen, H. (2008) Observing communication skills in staffs​ interacting with adults suffering from intellectual disability, autism and schizophrenia. Nordic Journal of Nursing Research and Clinical Studies, (28)1, 30-35.

Bakken, T.L., Eilertsen, D.E., Smeby, N.A. & Martinsen, H. (2008) Effective communication related to psychotic disorganised behaviour in adults with intellectual disability and autism. Nordic Journal of Nursing Research and Clinical Studies, (88)28, 9-13.

Tilbake til NKUPs forside