Blodig alvor?

Blodprøver er en sentral del av de fleste pasientforløp og er lett tilgjengelig, dermed øker også risikoen for uhensiktsmessig bruk.

Overforbruk av blodprøver kan for eksempel kjennetegnes ved at resultatene sjelden får behandlingsmessig konsekvens, eller at det er liten variasjon i prøver som gjentas ofte.

Foto: OUS

Foto: OUS

Overforbruk av blodprøver er betydelig utbredt, også ifølge brukerundersøkelse blant rekvirenter ved Oslo universitetssykehus.

Ofte er rutiner rundt blodprøvebestillinger dypt forankret i kulturen i en avdeling og en kulturendring kan være krevende, men det finnes faglige råd på feltet.  

Hva er sykehuservervet anemi?

Pasienter med kroniske sykdommer har ofte anemi forut for innleggelse i tillegg til mindre funksjonell beinmarg og er dermed mer utsatt for alvorlig anemi ved sykehusopphold. 

Sykehuservervet anemi defineres som utvikling av anemi under sykehusoppholdet og kan oppstå etter hyppig blodprøvetaking, underliggende sykdom, inflammasjon og intravenøs væskebehandling.

Mange bekker små..

Blodtapet fra en enkelt prøvetakning er som regel ikke stort, men særlig for langtidspasienter kan volumet etter hvert bli betydelig og øke faren for transfusjonskrevende anemi.

I en studie på intensivpasienter etter hjertekirurgi var gjennomsnittlig volum tapt i blodprøver på 454 ml, tilsvarende 1-2 enheter erytrocyttkonsentrat. Blodtransfusjon gir økt sykelighet og må kun brukes på riktig indikasjon. Vi ønsker derfor økt fokus på blodprøvenes bidrag til sykehuservervet anemi.

Utvikling i analysemetoder bidrar til at blodvolum kan reduseres, og ofte kastes mesteparten av blodet i prøven. Av og til kan et stikk i fingeren og pasientnær analysering være et alternativ eller supplement til analysering på laboratoriet.

Ved Klinikk for laboratoriemedisin arbeider vi kontinuerlig med forbedring av tjenestene våre, blant annet ved å redusere blodvolum til blodprøver, ettersom blodprøver er en viktig årsak til sykehuservervet anemi.

Kloke valg-kampanjen

Flere spesialistforeninger har påpekt overforbruk av laboratorietjenester som kan ha negative konsekvenser for pasientene, blant annet i form av sykehuservervet anemi.

Noen norske sykehus har i tillegg egne kampanjer mot unødvendige blodprøver: Ikke stikk meg uten grunn.

Bestilling av blodprøver bør være gjennomtenkt og ha en mulig konsekvens for pasientbehandlingen.

Overforbruk av pretransfusjonsprøver

En pretransfusjonsprøve er en analyse som kun skal bestilles hos pasienter som skal motta en transfusjon.

Ved Blodbanken på Oslo universitetssykehus opplever vi derimot at det ofte tas pretransfusjonsprøver selv om pasienten ikke skal transfunderes. Pretransfusjonsprøver er gyldige kun 4 dager, noe som gjør at effekten av overbestilling er uttalt.

Foto: Shutterstock

Anbefaling fra Norsk Forening i Immunologi og Transfusjonsmedisin (Kloke valg-kampanjen):

• Unngå bestilling av pretransfusjonstesting dersom pasienten ikke vil trenge blodtransfusjon.
  Preoperativ transfusjonstesting skal rekvireres bare før de operasjoner der blodtransfusjon ofte er indisert. Unødvendig pretransfusjonstesting fører til unødvendig blodtap for pasienten. Sykehusene/avdelingene bør utarbeide rutiner for når det er nødvendig med pretransfusjonstesting i forbindelse med ulike kirurgiske prosedyrer.

Her kan du få mer informasjon fra: 

Norsk forening for immunologi og transfusjonsmedisin | Gjør kloke valg (legeforeningen.no)

Negative konsekvenser som trekkes fram ved overforbruk av blodprøver:

• Sykehuservervet anemi; opptil 50% av pasientene har anemi etter innleggelse ved intensivavdeling. Blodprøvetaking trekkes fram som en viktig årsak.
• Behov for transfusjon; det er rapportert at mer enn 60% av intensivpasienter har behov for transfusjon dersom sykehusoppholdet er en uke eller lenger. Blodtransfusjon gir økt sykelighet og må derfor kun brukes på riktig indikasjon.
• Unødvendige stikk; mange pasienter, både små og store, er engstelige for prøvetaking.
• Unødvendig tidsbruk for helsepersonell; både for blodprøvetaker, laboratoriepersonalet og for rekvirenten som vurderer prøvesvar.
• Uheldige kliniske beslutninger; en analyse i blodprøve som gjentas for tidlig, kan i verste fall gi opphav til kliniske beslutninger på feil grunnlag dersom effekt av behandlingen enda ikke har gitt utslag på analysesvaret.

Hvordan kan vi redusere risikoen for sykehuservervet anemi?

Sammen kan vi gjøre en forskjell ved å:

• Vurdere behovet for blodprøver
• Undervisning om restriktiv blodprøvetaking
• Redusere blodvolum til blodprøver, f.eks. ved bruk av småvolum blodprøveglass
• Ta minst mulig blodprøver utenfor vanlig prøvetakingsrutine
• Begrense bruk av «faste analysepakker»
• Registrere totalt volum tatt av pasienten
• Vurdere pasientnær analysering (PNA) dersom kvaliteten på svaret er god nok

Ta gjerne kontakt med oss dersom du ønsker mer informasjon!

Aurora Espinosa, overlege, Avd. for Immunologi og transfusjonsmedisin.

Tlf: +47 22 11 88 50

E post: aurora.espinosa@ous-hf.no

Ragnhild Nome, overlege, Avd. for medisinsk biokjemi.

Tlf: +47 22 93 40 00

E post: ragnhild.nome@ous-hf.no

Referanser:

1. Halawi MJ, Plourde JM, Cote MP. Routine Postoperative Laboratory Tests Are Not Necessary After Primary Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2019; 34: 538-41.
2. Chami N, Simons JE, Sweetman A, Don-Wauchope AC. Rates of inappropriate laboratory test utilization in Ontario. Clin Biochem 2017; 50: 822-7.
3. Hure A, Palazzi K, Peel R, et al. Identifying low value pathology test ordering in hospitalised patients: a retrospective cohort study across two hospitals. Pathology 2019; 51: 621-7.
4. Sedrak MS, Patel MS, Ziemba JB, et al. Residents' self-report on why they order perceived unnecessary inpatient laboratory tests. J Hosp Med 2016; 11: 869-72.
5. Eaton KP, Levy K, Soong C, et al. Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing. JAMA Intern Med 2017; 177: 1833-9.
6. Sykehuservervet anemi og blodprøver

https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=6Kq5Ysum.

7. Koch CG, Reineks EZ, Tang AS, et al. Contemporary bloodletting in cardiac surgical care. Ann Thorac Surg 2015; 99: 779-84.
8. Helmer P, Hottenrott S, Steinisch A, et al. Avoidable Blood Loss in Critical Care and Patient Blood Management: Scoping Review of Diagnostic Blood Loss. J Clin Med 2022; 11.
9. Martin ND, Scantling D. Hospital-Acquired Anemia: A Contemporary Review of Etiologies and Prevention Strategies. J Infus Nurs 2015; 38: 330-8.
10. Kloke valg-anbefalinger fra Norsk forening for medisinsk biokjemi: https://www.legeforeningen.no/kloke-valg/til-helsepersonell/legeforeningens-anbefalinger/norsk-forening-for-medisinsk-biokjemi/: (14.06.22.
11. McEvoy MT, Shander A. Anemia, bleeding, and blood transfusion in the intensive care unit: causes, risks, costs, and new strategies. Am J Crit Care 2013; 22: eS1-13; quiz eS4.
12. Bodley T, Chan M, Levi O, et al. Patient harm associated with serial phlebotomy and blood waste in the intensive care unit: A retrospective cohort study. PLoS One 2021; 16: e0243782.
13. Deacon B, Abramowitz J. Fear of needles and vasovagal reactions among phlebotomy patients. J Anxiety Disord 2006; 20: 946-60.