Ekspertsykehuset
Lovende behandling for voksne utsatt for alvorlige traumer i barndommen
Pasienter gjenopptar arbeid, får bedre relasjoner og plages langt mindre av fortiden.
Tekst: Tone Enge Bertelsen, DBT-teamleder og psykologspesialist (OUS) og Anita Johanna Tørmoen, Ph.d., førsteamanuensis/DBT-terapeut (UIO/OUS).
Tradisjonelt har vi i helsevesenet hatt problemer med å tilby virksomme behandlingsforløp ved sammensatte psykiske helsetilstander. Dette gjelder i høy grad pasienter med personlighetsproblematikk, og spesielt ved emosjonelt ustabil personlighetsproblematikk der svært mange har en rekke traumatiske opplevelser fra tidlig barndom som de plages av i nåtid. Vi erfarer at mange av disse pasientene ofte har mange og lange tidligere behandlingsforløp. Manglende utbytte av behandling kan ha alvorlige konsekvenser for pasientenes forpliktelse til å gå i behandling, for deres livskvalitet og deltagelse i samfunnet.
«…Dere må være veldig forsiktige med å legge inn og frata oss ansvaret for livet…Vi har et liv utenfor vi prøver å takle, jeg var innlagt lenge - og kom tilbake til akkurat samme problemene jeg forsøkte flykte fra og det ble bare verre..» Pasient.
Det finnes nå en studie som kan gi oss retning
Pasienter med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) i kombinasjon med omfattende følelseseguleringsvansker, inkludert selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvskading og en sterk opplevelse av å være frakoblet seg selv og verden (dissosiasjon) har ofte vært ekskludert fra behandlingsstudier slik at det er få studier som kan gi oss retning.
Det var derfor gledelig for oss at en studie av pasienter med disse symptomene ofte kalt kompleks PTSD viser at det er god effekt av behandlingstilnærmingen Dialektisk atferdsterapi-PTSD (DBT-PTSD). Dette er så vidt oss bekjent den eneste randomiserte kontrollerte studien på kompleks PTSD der en sammenlignet DBT-PTSD med andre spesialiserte traumebehandlinger og fant overveidende bedre resultater blant de som fikk denne spesialtilpassede DBT tilnærmingen i sammenliknet med dem som fikk kognitiv prosesseringsterapi.
Tok behandlingstilnærmingen i bruk i Norge
Vårt DBT team ved Gruppepoliklinikken på Søndre Oslo DPS som til vanlig tilbyr Dialektisk adferdsterapi (DBT) testet ut denne behandlingsformen fra og med våren 2022, under ukentlig veiledning fra metodeutvikler, psykiater og professor ved Mannheim Universitet, Martin Bohus.
Kilde: Copyright Martin Bohus 2022.
Vi opprettet et eget team, DBT-PTSD teamet, bestående av terapeuter som både var DBT intensiv utdannet, og hadde deltatt på en firedagers opplæring i DBT-PTSD. Manualen ble bearbeidet til norske forhold, samtidig som den ble oversatt til norsk ved UIO. Vi tilbød behandlingen poliklinisk gjennom individuelle samtaler ukentlig samt ferdighetsopplæring enten i gruppe eller individuelt, støttet av telefonkonsultasjoner og konsultasjon i team.
For hvem?
I første omgang valgte vi å tilby behandlingen til pasienter med PTSD hvor minst ett traume før fylte 18 år var av seksuell- eller grov voldskarakter, samt at de hadde minst tre trekk fra ustabil personlighetsforstyrrelse der affektiv ustabilitet er ett av trekkene, mareritt og søvnforstyrrelser knyttet til traumet, samt påtrengende minner (gjenoppleve det som om det skjer igjen, med sanseinntrykk som minner om traumet; lukt, stemmer og kroppslige opplevelser). Pasientene skulle selv gjenkjenne at de preges av kognitiv, emosjonell og atferdsmessig unngåelse og av dissosiasjon.
Å møte sine monstre
I behandlingen legges det stor vekt på å øve opp pasientenes evne til å være oppmerksomt til stede i eget liv. Behandlingen innledes av omfattende mindfulnesstrening, og det forventes at pasientene selv øver mellom sesjonene. Denne adferdsendringen har til hensikt å øke kapasiteten til å håndtere indre opplevelser uten å unngå, som er en av kjernesymptomene knyttet både til emosjonsreguleringsvansker og PTSD, og som står i veien for å leve livet fullt og helt.
Gjennom innovasjonsmidler fra OUS har vi fått utviklet norske lydfiler for mindfulnesstrening som anvendes direkte i terapien, og disse er tilgjengelige for pasientene under og etter terapien. (Lydfilene ble laget i NRK lydstudio med lyddesigner Tage Rivas Tollefsen, lest inn av psykologspesialist Kristoffer Bele Ødegård, teksten bearbeidet av psykologspesialist Line Aasland og prosjektet ble ledet av psykologspesialist Tone Enge Bertelsen.
Videre fokus i behandlingen er å kartlegge pasientens emosjonelle traumenettverk, altså indre opplevelser med tilhørende handlingsmønster. For eksempel: Frykt utløst av lyder utenfor soverommet, tanker om at noen er ved å angripe (ref. oppveksttraumet), økt pustfrekvens, knytter nevene, klar til å flykte ut vinduet – sjekker at vinduet er åpent. Blir sittende og lytte intenst, mister tid og sted. Trening på oppmerksomt nærvær, altså det å legge merke til det som skjer er en forutsetning for å kunne endre adferd til mer hensiktsmessig adferd. For eksempel ved å endre adferd som å åpne hendende, flytte oppmerksomheten til noe annet i rommet, og ikke sjekke rømningsveier.
«…jeg kan sitte på forelesninger og gjennomføre eksamen i et stort rom uten å snu meg hele tiden, og ikke minst, jeg fullførte!...»Pasient.
Å gjenoppleve uten å flykte fra livet
Økt oppmerksomt nærvær og spesifikk adferdsendring har begge mange eksponerende elementer, og samtidig utføres mer formelle eksponeringsprotoller som en del av DBT-PTSD. Vi arbeider med selve overgrepet/voldshandlingen og de tilhørende traumatiske mellommenneskelige erfaringene som kan være det å ikke bli trodd eller ikke bli hjulpet av omsorgspersoner. For mange pasienter er det sistnevnte like smertefullt og skamfullt som selve overgrepet.
Sentralt gjennom hele forløpet er pasientenes egne mål om å lage et liv som er verdt å leve, mer enn å unngå negative følelser og minner. Derfor oppfordres pasientene til å delta på ett av våre ukentlige teammøte for å presentere «min gamle og min nye vei» som inkluderer en beskrivelse av vanskene som står i veien, hvilke ferdigheter eller ny adferd som må trenes for å nå konkrete mål. For eksempel vil sosial unngåelse stå i veien for mål om familie og tilhørighet, hvor ferdigheter og ny erfaringer (eksponering) knyttet til å unngå unngåelse være viktig.
Hva sier pasientene?
13 pasienter, alle kvinner, har startet DBT-PTSD behandling, hvorav 5 har fullført og 5 er underveis, 3 har avsluttet behandlingen før den er fullført.
De som har avsluttet, rapporterer om vesentlig mindre spesifikke PTSD symptomer, og møter ikke kriteriene for diagnosen ved avslutning (ITQ). Pasienten har også vesentlig mindre dissosiative symptomer og rapporterer om bedre følelsesreguleringsferdigheter (ITQ, BSL og DES). Det er også meget interessant at alle pasientene også rapporterer om økt glede og aktivitet (WHO-5). Alle de som har fullført har gjenopptatt eller fullført arbeid/skole i perioden og er enten studenter eller i jobb ved avslutning.
De gir tilbakemelding om svært krevende behandling, men at effekten er stor. Flere rapporterer om økt energi til å arbeide og være sosial, som gir både emosjonell og økonomisk trygghet. De har alle fått tilbakemelding fra nære relasjoner om positiv endring, og pasienten opplever seg til å være fri til å utfolde seg, samt tenker og handler mer i tråd mer sine verdier og ønsker.
«…Jeg syns jo dere virket utrolig krevende først da… og det var bra, jeg trengte jo det, det har aldri hjulpet meg noe å bare tømme meg for frustrasjon inne på et psykologkontor og så gå ut og glemme det hele i en uke..» Pasient.
Hva ønsker vi?
Vi vil publisere resultatene i et norsk tidsskrift samt legge frem på egnede konferanser inkludert den nasjonale DBT konferansen i mai 2024. Dette for å inspirere kollegaer til å ta i bruk behandlingstilnærmingen, og samtidig informere samarbeidende behandlere og pasienter som kan ha nytte av denne behandlingen.
«…Jeg liker å jobbe med denne tilnærmingen fordi jeg opplever hvordan den endrer liv…» Terapeut.
Les mer:
Les studien