Vil beskytte pasienter mot unødvendige blodoverføringer

Tekst: Aurora Espinosa, overlege ved avdeling for Immunologi og transfusjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus (OUS). 

Som leder av prosjektet Implementering av Patient Blood Management (PBM) ved OUS prøver jeg å skape økt bevissthet om evidensbasert, restriktiv transfusjonspraksis. 

Blodoverføring eller blodtransfusjon er en av de hyppigst brukte behandlingene på sykehus, og blodprodukter betraktes som legemidler. Samtidig har ikke grunnene til bruk og effektene av blodtransfusjon vært like strengt evaluert som bruk av konvensjonelle medikamenter. 

Dette har ført til stor variasjon i transfusjonspraksis. 

Tidligere har sykehus overestimert gevinsten ved transfusjoner samtidig som de har underestimert risikoen. Transfusjon av allogene blodprodukter kan fremkalle en immunologisk respons hos blodmottakeren, noe som kan utsette pasienten for en høyere risiko for komplikasjoner. Flere studier har funnet en sammenheng mellom transfusjon og høyere forekomst av infeksjoner, lengre sykehusopphold, høyere morbiditet og mortalitet. 

Det er viktig at den forventede kliniske gevinsten ved en transfusjon overveies nøye, slik at gevinsten alltid overstiger risikoen. 

Hva er Patient Blood Management?

Patient Blood Management (PBM) er et tverrfaglig konsept som benytter evidensbasert transfusjonspraksis for å beskytte pasienten mot unødvendige transfusjoner.

Ved PBM tar vi vare på pasientens egne blodressurser, slik at behovet for transfusjon blir redusert. Ved å redusere unødvendig bruk av blodprodukter, bidrar vi til et tilstrekkelig blodlager for pasienter som virkelig har behov for transfusjon. 

Viktige prinsipper i et PBM program er:

•    Bruk av en restriktiv transfusjonspraksis. 
•    Redusere anemi forårsaket av blodprøvetaking under sykehusoppholdet, ved å redusere både antall unødvendige prøver og blodvolumet i glassene.
•    Unngå «dobbel-transfusjoner» hos stabile, ikke blødende pasienter.
•    Bruke medikamentell anemibehandling istedenfor transfusjon.
•    Bruke instrumenter som samler opp pasientens blod ved stor kirurgi, og som pasienten kan få tilbake.
•    Benytte koagulasjonsinstrumenter som kan bidra til å veilede transfusjonsterapi ved store blødninger.
•    Informere pasienten om muligheten for behandlinger som alternativ til blodtransfusjon når disse er tilgjengelig.

Norge ligger dessverre langt bak, og PBM er fortsatt et ukjent begrep ved de fleste norske sykehus. Det mangler i tillegg insentiver og pålegg fra norske helsemyndigheter for å etablere PBM som et tilbud i helsevesenet.

Det haster med å implementere Patient Blood Management i Norge. Pasientene har rett til at det brukes PBM-tiltak for å beskytte dem mot unødvendige transfusjoner. OUS blir det første sykehuset i Norge til å implementere et PBM-program.

Bedre kliniske utfall, færre komplikasjoner og reduksjon i blodforbruket

I Mini-metodevurderingen (MMV) «Bruk av restriktive transfusjonsgrenser» som skulle gå gjennom studier og anbefalinger rundt bruk av restriktive transfusjonsgrenser, var konklusjonen at det er høy sannsynlighet for at bruk av restriktive transfusjonsgrenser vil føre til bedre kliniske utfall, færre komplikasjoner og en reduksjon i blodforbruket. 
 
Metoden - restriktiv transfusjonspraksis - er nå besluttet innført på OUS og forventes implementert i alle klinikker.

I PBM-prosjektet ved OUS er et av tiltakene å utarbeide en nivå 1 prosedyre om evidensbaserte begrunnelser for transfusjon av blodprodukter, både for erytrocyttkonsentrater, trombocyttkosentrater og plasma. 

Prosedyren har som mål å øke bevisstheten rundt restriktiv transfusjonspraksis, og den vil stille strengere krav til dokumentasjon av begrunnelsen for transfusjon, noe som er manglende eller ufullstendig for de fleste bestillinger av blodprodukter per i dag.

Det kan ikke aksepteres at det bestilles blodprodukter uten å angi begrunnelsen.

Preoperativ anemi er ikke en indikasjon for transfusjon

Preoperativ anemi er ofte oppfattet som en ufarlig tilstand som «lett kan korrigeres med blodtransfusjon», og som sjelden er en årsak til utsettelse av en planlagt operasjon. 

Men preoperativ anemi er en uavhengig faktor for høyere mortalitet, dårligere prognose, høyere risiko for infeksjoner og lenger sykehusopphold. 

Preoperativ optimalisering av hemoglobinnivå og jernlager er en nøkkelkomponent i et program for evidensbasert transfusjonspraksis, og kan redusere risikoen for komplikasjoner relatert til transfusjon. 

Det er ganske beklagelig at pasienter som skal til elektiv kirurgi med risiko for stor blødning, kommer anemiske til operasjonen og blir transfundert preoperativt. Disse pasientene kunne heller ha blitt spart transfusjonen ved å behandle dem med et jernpreparat før operasjonen.

Det å utrede og behandle jernmangelanemi med jernpreparater i god tid før en elektiv operasjon gir en gylden mulighet til å forbedre pasientens kliniske utfall.

PBM programmer bidrar til bedre pasientsikkerhet 

Australia var blant de første landene som implementerte et nasjonalt PBM-program. De har publisert faglige anbefalinger og undervisningsmateriale tilpasset flere pasientgrupper. Dette er lett tilgjengelig for alle. Programmet har gitt stor gevinst, spesielt innen kirurgi, med lavere antall pasienter med anemi like før kirurgi, kortere liggetider, lavere forekomst av infeksjoner og lavere mortalitet. I tillegg har de opplevd en stor reduksjon av blodforbruket.

Land som Australia, med lang erfaring med PBM programmer, har opplevd en betydelig reduksjon i kostnader relatert til både færre antall blodenheter transfundert og færre komplikasjoner knyttet til transfusjon.   
                     
PBM er en effektiv måte å forbedre kliniske utfall og samtidig redusere kostnader relatert til transfusjon. 

Undervisning og kulturendring er viktige verktøy i et PBM program

Flere undersøkelser har vist at det generelt er lite kunnskap om transfusjon og blodprodukter blant leger og sykepleiere med ansvar for transfusjoner. På medisinstudiet er transfusjon av blodprodukter og PBM heller ikke et prioritert område i undervisningen. 
I Norge mangler vi nasjonale retningslinjer for indikasjon for transfusjon med blodprodukter. Dette fører til at avgjørelsen om å transfundere en pasient baseres på gamle vaner eller utdatert kunnskap. 

PBM-prosjektet har som hovedmål å øke kunnskapen om blodprodukter og indikasjoner for transfusjon i undervisningen.

Vi er nødt til å endre transfusjonskulturen og tilegne oss ny kunnskap ved blant annet å bruke en restriktiv transfusjonspraksis.  

PBM innebærer samarbeid mellom leger fra flere medisinske spesialiteter, sykepleiere, transfusjonspesialister og blodbankpersonale. PBM er teamarbeid. Implementering av PBM krever deltakelse av representanter fra flere fagområder for best mulig resultat.

Les mer:

Mini-metodevurdering om Bruk av restriktive transfusjonsgrenser

World Health Organization. The urgent need to implement Patient Blood Management: Policy brief. 

National Blood Authority. Patient Blood Management (PBM)

Referanser:

• Musallam KM, Tamim HM, Richards T et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1396–407.
• McSorley ST, Tham A, Dolan RD et al. Perioperative Blood Transfusion is Associated with Postoperative Systemic Inflammatory Response and Poorer Outcomes Following Surgery for Colorectal Cancer. Ann Surg Oncol 2020; 27: 833–43.   
• Holst LB, Petersen MW, Haase N et al. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ 2015; 350 (mar24 9): h1354. 
• Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA et al. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2021; 12: CD002042. 
• Kaserer A, Rössler J, Braun J et al. Impact of a Patient Blood Management monitoring and feedback programme on allogeneic blood transfusions and related costs. Anaesthesia 2019; 74: 1534–41. 
• Frank SM, Thakkar RN, Podlasek SJ et al. Implementing a Health System-wide Patient Blood Management Program with a Clinical Community Approach. Anesthesiology 2017; 127: 754–64. Ekspertsykehuset