Nasjonal behandlingstjeneste for akutt replantasjonskirurgi

Ved en traumatisk amputasjon er det viktigste å raskt stoppe blødningen. De fleste blødninger stoppes ved direkte kompresjon og elevasjon av amputasjonsstumpen. Når blodårer i ekstremitetene kappes tvert av, vil de som regel trekke seg helt sammen slik at blødningen stanser. Unngå bruk av tourniquet og annen omsnøring av ekstremiteten såfremt ikke ukontrollerbar blødningssituasjon. Vi anbefaler heller ikke at man forøker å stanse blødende kar ved å sette på arteriepinsetter eller lignende. Da vil man ofte forårsake unødvendige skader på blodårene, som kan gjøre revaskularisering vanskeligere. Nervene går som regel nært inntil arteriene og kan lett skades av slik instrumentering.

Replantasjon er oftest aktuelt i forbindelse med amputasjoner av fingre og hender, men kan også være aktuelt ved mer proksimale skader i overekstremiteten. De skademekanismene som fører til amputasjoner av fingre og hender, som for eksempel sag og vedkløyver, fører

sjelden til skader på andre steder av kroppen. Ved multitraumer vil alltid livstruende skader ha prioritet, og replantasjon av en avkappet legemsdel kan først vurderes når man har fått kontroll på de vitale kroppsfunksjonene.

Når pasienten er tatt hånd om, er det viktig å finne amputatet/amputatene. Den/de amputerte legemsdelen(e) skal pakkes inn i fuktige sterile kompresser. Ved mangel på utstyr i akutt situasjon; finn den reneste tøybiten som er for hånden og pakk amputatet forsiktig inn. Pasienten og amputat fraktes så raskest mulig til lokalsykehus for videre vurdering.

Hvis sannsynligheten for at amputatet skal replanteres er stor, for eksempel ved en avkappet hånd, eller hvis amputatet inneholder mye muskulatur, kan det eventuelt avtales med direkte transport til Oslo universitetssykehus fra skadestedet. Dette gjelder også hvis det medfører betydelig forsinkelse å bringe pasienten innom nærmeste sykehus.

Pasienten fraktes primært til nærmeste sykehus, hvor det må vurderes om amputatet er egnet for replantasjon. Dette kan i mange tilfeller være en vanskelig vurdering. Ansvarlig lege vasker, inspiser og fotograferer både amputasjonsstumpen og amputatet fra alle vinkler. Innhent også informasjon om pasientens generelle helsetilstand. Pasienten må være klarert av traumeleder/anestesilege som sirkulatorisk stabil før eventuell overflytting.

Det er viktig å ta hensyn til pasientens generelle helsetilstand. Pasienten bør være ved god helse og være uten andre alvorlige skader som kontraindiserer replantasjonsoperasjon. Likeledes bør pasienten psykososialt være i stand til å gjennomføre den langvarige etterbehandlingen som kreves for å få et godt funksjonelt resultat. Det er viktig at pasienten informeres om at det sjeldent er mulig å gjenskape normalisert funksjon i vellykkete replanterte kroppsdeler, da det ikke er mulig å oppnå full leddbevegelighet eller normalisert følelse i huden. Operasjonene er langvarige og krever minimum 7-10 dagers innleggelse, og det kan bli behov for reoperasjoner. Det er minst ett års opptrening for de fleste, i regi av håndterapeuter ved Oslo universitetssykehus.

Dersom amputatet henger på hånd/arm i en skinnfille skal denne ikke klippes av da skinnfillen inneholder viktige små vener som bidrar til drenasje. Gi tetanusvaksine etter vaksinasjonsstatus og antibiotika (standard ortopedisk profylakse, for eksempel 2 g cefazolin iv). Ikke gi nerveblokkade før overflytning, da replantasjonskirurgen har behov for å sjekke motorikk og sensibilitet. Hold pasienten fastende. Dette inkluderer avhold fra røyking, bruk av snus og inntak av pastiller.

Amputater som inneholder muskulatur, bør ha gjenopprettet blodsirkulasjonen innen 6 timer. Amputater uten muskulatur (fingre) kan tåle lengre tid uten sirkulasjon. Ved beregning av iskemitiden må man ha in mente at selve påsyingen av hver finger medfører ytterligere 3- 4 timer før sirkulasjonen er i gang. Det er derfor svært viktig at transporten skjer på raskest mulige måte.

AMK-sentralene koordinerer transporten og holder replantasjonsteamet orientert om når pasienten kan forventes å ankomme.

Som en hovedregel skal amputatet ikke nedkjøles under transporten, og det skal aldri legges direkte på is grunnet faren for frostskader som ødelegger vevet. Overdreven nedkjøling kan redusere sjansene for vellykket replantasjon. Nedkjøling kan likevel, i noen få tilfeller, være aktuelt ved særlig lang transporttid eller om amputatet inneholder mye muskulatur, men må alltid på forhånd være avtalt direkte med replantasjonskirurgen. Skal amputatet nedkjøles, pakkes det i tett forpakning og legges i en pose med mye vann og noen få isbiter.

Pasientene tas imot av kirurg i akuttmottaket. Vi gjør ny vurdering av amputasjonsstumpen og amputatet med tanke på funksjonell gevinst av replantasjon og om hvorvidt dette er teknisk mulig. Dersom replantasjon er indisert sendes pasientene videre rett til operasjonsstuen. Rekonstruksjonen av de små blodårene er svært tidkrevende, og de fleste inngrep varer mellom 6-12 timer.

Underarm og hånd

Det er i de fleste tilfeller indikasjon for replantasjon ved amputasjonsskade i håndleddsnivå eller distale underarm. Selv ved kraftig kvestelse kan det være mulig å korte ned på amputasjonsstedet slik at strukturene lar seg sy sammen uten at forkortningen går ut over funksjonen.

Tommel

Vi vil alltid vurdere om det er mulig å replantere en amputert tommel. Det kan også være aktuelt ved avrivningsskader. Selv om nervene er dratt ut og umulig å rekonstruere, kan en stiv tommel med dårlig følelse være vesentlig mer verdt for håndgrepet enn en kort amputasjonsstump eller en protese.

To eller flere fingre

Dersom to eller flere av de fire andre fingrene er amputerte, kan det gi indikasjon for replantasjon av en eller flere av dem, avhengig av skadeårsak, skadenivå og -omfang.

Barn

Alle amputerte kroppsdeler bør vurderes for replantasjon hos barn. Dette har i stor grad sammenheng med at nervefunksjonen hos barn ofte blir nesten normal.

Enkeltfingre – relativ indikasjon

Som en hovedregel er det ikke indikasjon for replantasjon av andre enkeltfingre enn tomler. Dette skyldes at funksjonen blir som oftest markert dårligere enn i de øvrige fingrene, og fingeren blir hemmende for resten av hånden som klarer seg godt med fire fingre.

Det finnes noen unntak

Ringavulsjon kan oppstå ved at en fingerring hekter seg opp i en krok eller annet idet man hopper ned fra en høyde. Huden og underhudsvevet kan bli revet over sammen med venene. Fingeren kan fortsatt ha tilførsel av arterielt blod, og kan fremstå velsirkulert før den etterhvert blir stuvet/blå grunnet manglende venedrenasje, og etter hvert vil

arteriesirkulasjonen også stoppe opp. Fingeren kan reddes ved å sy en vene. Funksjonen kan bli god siden nerver, sener og skjelett oftest ikke er skadet.

Dersom det i tillegg foreligger kombinerte, alvorlige brudd og bløtvevsskader på de øvrige fingrene, kan de i noen få tilfeller være aktuelt å replantere en amputert enkeltfinger annet enn tommel (som oftest lang- eller ringfinger).

Det kosmetiske aspektet vil alltid være med i vurderingen av fingeramputasjoner, men det funksjonelle er viktigst og replanterte fingre vil uansett sjelden få et normalt utseende.

Underekstremiteten

Komplette amputasjoner av underekstremiteten er ofte forårsaket av større ulykker, hvor det også kan forekomme andre og livsviktige skader. Dessuten er skademekanismene ofte mer voldsomme og medfører grovere traumatisering, og det er bedre mulighet for velfungerende proteser hos amputerte. Det er ofte aktuelt å vurdere resirkulasjon ved subtotale amputasjoner i legg og fot der nervefunksjonen/sensibiliteten i fotsålen er bevart.

Andre legemsdeler

Andre legemsdeler som eksempelvis penis og øret kan også replanteres. Slike påsyinger er sjeldne, men faller innenfor den Nasjonale behandlingstjenesten i akutt replantasjonskirurgi.

Alder

Det er vanskelig å sette en øvre aldersgrense for pasienter. Det er mindre sannsynlig å gjenvinne hudsensibilitet/nervefunksjon med økende alder. I tillegg til større risiko for komplikasjoner ved langvarig kirurgi og lavere toleranse for langvarig opptrening, tas dette med i vurderingen av indikasjon for replantasjon hos eldre pasienter.

Link kommer.

Link kommer.

Årsrapporter 2012-2022 kan leses her: Nasjonal behandlingstjeneste for akutt replantasjonskirurgi - 2022 - Forskningsprosjekter

Link kommer.