Kan infantile spasmer være symptom på tuberøs sklerose?

I denne episoden av Sjeldenpodden hører du Ine Cockerell, klinisk spesialist i sykepleie på nasjonalt kompetansesenter for sjeldne epilepsirelaterte diagnoser (NK-SE), fortelle utdypende om den sjelden sykdommen tuberøs sklerose (TS). Hun forteller hvordan sykdommen oppdages og hvordan den behandles. Gina, moren til Malin, forteller om hvordan det var å få en datter som ved seksmåneders alder fikk diagnosen tuberøs sklerose, og hvordan Malin lever med denne diagnosen i dag.  

Lytt til episoden der du vanligvis hører på podkast

For eksempel Spotify eller Apple podcasts​. Episoden varer i 19 minutter.

Programleder: Lydia Elise Nyland Andersen

Les hele episoden

Hva er tuberøs sklerose? 

Tuberøs sklerose, ofte forkortet TS, er en genetisk multisystem sykdom som fører til vekst av godartede svulster i mange organer på ulikt tidspunkt i livet. Selv om svulstene er godartede, så kan det gi en rekke symptomer og helseutfordringer.

Ine Cockerell er klinisk spesialist i sykepleie på nasjonalt kompetansesenter for sjeldne epilepsirelaterte diagnoser (NK-SE). Hun holder nå på med en doktorgrad om tuberøs sklerose. Hun forteller at kompetansesenteret har registrert 225 personer med TS i Norge, men alle er ikke registrert så det reelle tallet et høyere. Man regner med at det fødes 5-9 barn med TS i året. Ine forklarer videre at TS skyldes en sykdomsgivende variant i genene TSC1 eller TSC2. Den er som oftest nyoppstått, men er hos 1 av 3 arvet fra en av foreldrene.

- Genvariantene fører til dysregulering i en signalvei som heter mTor som finnes i alle kroppens celler og er involvert i cellevekst, cellevandring, differensiering og karnydanning. Det er dette som er årsaken til svulstene ved TS. Symptomene som gjør at man mistenker TS er ulik i forskjellige aldre. Hos barn skal man mistenke TS hvis man oppdager svulster i hjertet, rabdymyomer. Disse kan man oppdage allerede før fødsel ved en ultralydundersøkelse, forteller Ine.

Når bør man mistenke tuberøs sklerose?

For mange mistenkes diagnoser fordi de får epileptiske anfall. Man skal være spesielt oppmerksom på TS hvis barnet får infantile spasmer. Det er en spesiell anfallstype som ofte kommer i serier og med et spesielt mønster i EEG som kalles hypsarytmi eller en annen form for alvorlig patologi. Ulike hudforandringer kan gjøre at diagnosen mistenkes. Den kan også oppdages hos voksne fordi de får symptomer fra nyrene eller lungene. For en del oppdages det tilfeldig ved at det oppdages svulster i hjernen eller nyrene under en røntgenundersøkelse for noe annet.

Ine forteller også at sykdommen noen ganger avdekkes hos voksne som ikke har hatt symptomer på sykdommen selv, men som har fått et barn med diagnosen og blitt tilbudt genetisk testing. Diagnosen stilles ved at man påviser en patologisk variant i TSC1 eller TSC2 genet eller så kan den stilles ut fra spesifikke diagnostiske kriterier med typiske funn i ulike organer. For å få diagnosen uten at det er påvist genetisk må man ha to hovedkriterier eller ett hovedkriterie og to sekundærkriterier.

Hovedkriteriene er typiske funn som sees hos mange med TS, for eksempel subnormale knuter i hjernebarken eller ansiktsanalyse, fibromer eller depigmenterte flekker. De sekundære kriteriene er mindre spesifikke og kan også forekomme hos mennesker uten TS. For eksempel groper i tannemaljen, pizz, fibromer i tannkjøttet, cyster i nyrene eller benlesjoner i skjelettet.

En helt vanlig og frisk baby

For 21 år siden fikk Gina en datter. De hadde en gutt fra før på tre og et halvt år som nå var blitt storebror til lille Malin.

- Det var koselig å få ei lita jente. De første ukene var veldig fine. Hun sov og fikk pupp og var akkurat slik som alle andre babyer skulle være. Men rundt 6 ukers alder så merket vi at når hun skulle gjøre positive ting som i stell, når hun ble vekt og når hun skulle sovne, så merket vi at hun begynte med litt rare vridninger i hodet og ut i armen. Sånn små ristninger. Hun holdt på med dette i fire til fem dagers tid før jeg begynte å stusse over at dette hadde jeg sett før i forbindelse med en tidligere jobb.

Gina tok med Malin til helsesøster. Hun sov på dette tidspunktet så da var det lett å vise helsesøster ristningene ved å vekke henne. Hun begynte med ristingene og hodevridningene. Etter besøket hos helsesøster begynte ballen å rulle. Da var det opp til lege og videre til sykehus hvor prosessen med utredning for epilepsi startet.

Diagnosen blir stilt

Malin blir innlagt og de neste månedene tilbringer hun mesteparten av tiden på sykehuset. Epilepsien er vanskelig å behandle og legene leter etter årsaken. De finner blant annet lyse flekker på huden og MR av hodet viser tubere i hjernen. Seks måneder gammel får Malin diagnosen tuberøs sklerose.

- Da husker jeg at jeg tenkte at jeg bare ville ut. Skjønte ikke så mye om hva det handlet om, og i ettertid så savnet jeg å få all den informasjonen vi fikk der og da, at vi fikk den på nytt. For det ble litt for mye informasjon når du får en sånn diagnose. Det var veldig mye å sette seg inn i, og jeg sliter fortsatt med å forstå tuberøs sklerose.

En kompleks sykdom

Tuberøs sklerose er en kompleks sykdom. Noen har bare enkelte vansker, mens andre har behov for medisinsk oppfølging og tilrettelegging gjennom hele livet.

- Mennesker med TS kan få svulster i nær sagt alle organer i kroppen og forandringer i hjernen er et av de vanligste funnene hos personer med tuberøs sklerose. Nesten alle har dette. De består av forskjellige typer kortikale knuter. Disse vokser ikke, men øker risikoen for epilepsi. Subependymale knuter er svulster som ligger i hjernens hulrom inn mot ventrikkelsystemet og hos ca. en fjerdedel kan disse vokse og utvikle seg til kjempecelleastrocytomer, som forkortes SEGA. Disse kan skape problemer i form av økt trykk i hjernen, og de kan bli så store at de lager et plassproblem, forteller Ine.

Ine forteller videre at SEGA er bakgrunnen for at det skal utfores bildeundersøkelse, magnettmografi, altså MR, av hjernen med ett til to års mellomrom frem til 25-årsalder eventuelt hyppigere hvis man har påvist vekst av svulstene. Det er rapportert at 69% av de som har TS trenger behandling for SEGA. Etter 25-årsalder er det ikke behov for rutinemessig MR av hodet hvis man ikke har påvist SEGA før.

Epilepsi er det vanligste nevrologiske symptomet, og det er beskrevet hos 70-90% av pasientene med TS. De aller fleste av de som får epilepsi får det i sitt første leveår. Nesten 2/3 debuterer med fokale anfall mens ca 1/3 debuterer med infantile spasmer.

Tidlig behandling

Internasjonale retningslinjer anbefaler å ta et standard EEG ved diagnostisering selv om de ikke har anfall. Ved epileptisk aktivitet anbefales 24-timers video EEG. Studier tyder på at tidlig og god anfallskontroll kan redusere risikoen for å få en epilepsi som er vanskelig å behandle, kognitive problemer, utviklingshemming og autisme.

- Det er viktig å starte behandling tidlig av denne årsaken. Derfor skal foreldre få opplæring i hvordan andall kan se ut, og fp beskjed om at de skal oppsøke lege umiddelbart hvis de har mistanke om at barnet har fått epileptiske anfall.

Ine forteller at mange får en epilepsi som er vanskelig å behandle og blir ikke anfallsfrie selv om de har forsøkt mange epilepsimedisiner eller andre behandlingsmetoder. Men det er også beskrevet at noen blir bedre av anfallene.

Svulster og cyster kan føre til plassmangel

Mange ulike anfallstyper kan forekomme i tillegg til fokale anfall og infantile spasmer, toniske, atoniske og tonisk kloniske anfall som for noen kan utvikle seg til den alvorlige epilepsiformen Lennox-Gasteaut syndrom. De fleste, opptil 80%, får symptomer fra nyrene i form av svulster eller cyster. Svulster i nyrene, angiomyolipomer, oppstår hos de fleste ved 7-11 årsalder, og forekomsten øker med alderen. De vokser som regel sakte, og små svulster gir oftest ikke symptomer.

Svulster og cyster kan oppta plass, og Ine forklarer at de kan fortrenge normalt nyrevev og svekke nyrenes funksjon. Blodkarene i svulstene kan utvide seg og sprekke og gi nyreblødning. For noen kan det være behov for dialyse eller nyretransplantasjon fordi de har utviklet alvorlig nyresvikt.

- God oppfølging og forebyggende behandling kan bidra til å forhindre dette. Derfor skal nyrene følges opp med ultralyd, CT eller MR hver 1-3 år. Hyppigheten avhenger av størrelsen og hvor fort de vokser. Det er også viktig at blodtrykk måles. Personer med TS kan utvikle lungeforandringer, såkalt LAM (lymfangioleiomyomatose), og det er et annet eksempel på et symptom der forekomsten øker med alder. Glatte muskelceller invaderer lungene og danner cyster som bryter ned lungene. LAM rammer flest kvinner, men kan også forekomme hos noen menn. Symptomer på lungesykdom oppstår sjelden før 30-årsalder, eller hos kvinner etter menopause. Tallene på hvor mange som utvikler lungeforandringer varierer i forskjellige studier og er beskrevet til mellom 30-80%, forklarer Ine.

Nevropsykiatriske vansker

Ine forteller videre at det er vanlig med en type hudforandringer kalt ansiktsangiofibromer og at dette også er et symptom der forekomsten øker med alderen.

- Disse forandringene ser man ofte over nesen og i kinnene. I starten er det rosa-røde, små, kviseliknende knuter som med tiden kan bli tykke og større. Det finnes behandling for hudforandringene. Blant annet finnes det en salve med rapamycin som kan redusere og bleke ansiktsforandringene. Da er det viktig å komme i gang med behandlingen tidlig, forklarer Ine.

Mange med TS har nevropsykiatriske vansker. På engelsk referert til som TAND (TSC-Associated-Neuropsychiatric-Disorders). Disse vanskene kan arte seg på forskjellige måter. For rundt halvparten innebærer dette blant annet en utviklingshemming og mange får en autismespekterforstyrrelse eller ADHD. Adferdsvansker og depresjon er andre symptomer som beskrives.

- En utarbeidet sjekkliste for å kartlegge disse vanskene kalles TAND-sjekklisten. Den er oversatt til norsk og kan være en hjelp til å kartlegge nevropsykiatriske vansker, sørge for at de ikke blir oversett, og være en hjelp for å prioritere hva som skal gjøres.

Sen utvikling, men ingen andre tidlige tegn

Mammaen til Malin, Gina, forteller at Malin var sen i utviklingen, at hun krabbet sakte og at språket kom sent. Men det var ingen andre tegn på at det var noe annet enn epilepsien som kanskje forsinket henne litt.

- Det var ikke tydelig før hun kom siste året i barnehagen. Hvor andre skal bli førskolebarn og synes det er spennende å lære å skrive navnet sitt og øve på bokstaver. Der var aldri Malin, og hun er vel fortsatt ikke der ennå.

Det begynte med en lett psykisk utviklingshemming, og når årene gikk så ble hun hengende igjen. Rundt 6-årsalder hadde det utviklet seg til en moderat psykisk utviklingshemming. Gina forteller at Malin er fortsatt ei lita jente.

- Men vi ser jo at det sosiale tillegger hun seg læring og har hatt stor glede av broren sin Filip. Han har lært henne mye med det å håndtere mobiltelefon, dataen og iPaden. Hun kan ikke lese eller skrive, og kan ikke klokka. Hun leker fortsatt med dokker og har veldig god fantasi. Malin ser fortsatt på tegnefilm, elsker Disney og går inn i disse rollene. Printer ut bilder og henger de på veggen og leker med Barbie. Ja, litt sånn som jenter i seksårsalderen gjør.

Forskning gir håp

Identifisering av de sykdomsgivende genvariantene ga håp om at man skulle finne en mer effektiv behandling rettet mot årsaken for tuberøs sklerose. Evrolimus hemmer den intracellulære signalveien mTOR, og ble en godkjent behandling for SEGA, renale angiomyolipomer og epilepsi under gitte forutsetninger. En ulempe ved denne medisinen er at den også har en del bivirkninger, spesielt i forhold til at den senker immunforsvaret.

Ine forteller at det er dokumentert at everolimus reduserer svulster i nyrene og i hjernenes hulrom og den kan også redusere epileptiske anfall. For å redusere risikoen for plagsomme eller alvorlige bivirkninger er det viktig å vurdere justering av doseringen ved symptomer på bivirkninger. Fordi behandlingen er rettet mot den underliggende dysfunksjonen i de affiserte cellene, har det også vært knyttet håp til at den kan moderere sykdommen og også redusere forekomsten av autisme og utviklingshemning. Den årsaksrettede behandlingen har ikke fullstendig innfridd forventningene på dette området, men det forskes på om tidlig behandling med mTOR-hemmer kan forebygge en negativ utvikling av sykdommen.

Stor overgang fra barneavdeling til voksenavdeling

Pasienter med tuberøs sklerose skal følges opp av mange ulike fagpersoner gjennom hele livet og det er mange tjenester som skal koordineres. For Gina opplevdes det trygt så lenge Malin var barn og ble fulgt opp av en barnelege, men overgangen til voksenavdelingene ble stor og uoversiktlig med mange behandlere.

- Det er jo sånn at man blir hennes koordinator. Man må tale hennes sak, ikke minst når det gjelder rettigheter opp mot nav og hjelpesystemet og skoleverket. Tanker er jo at jeg håper at langt frem i tid så kan de pårørende heies på og ikke bli sett på som en byrde. For det er ikke våre rettigheter vi snakker om, det er barnas som ikke har den stemmen selv.

Ine forteller at det å bruke verktøy for å samordne og koordinere oppfølgingen kan bidra til en lettere hverdag. For eksempel bør man tilstrebe og ta billedundersøkelser som bilder av nyrer og hjerne samtidig dersom det er behov. Og ta narkose er det spesielt viktig, men det er viktig uansett for at man skal slippe å reise så mange gange til sykehuset.

Gina forteller at når de fikk diagnosen startet hun en sorgprosess.

- Jeg følte at jeg hadde mistet et friskt barn, men i dag ser jeg på det som en gave. Malin har lært med å være rausere med andre mennesker, tørre å byr meg og hjelpe andre. Jeg vil si at Malin har gjort meg til et bedre menneske. Selv om jeg skulle ønske at ting var annerledes. Jeg skulle ønske at hun ikke kom hjem på kvelden som syttenåring fordi hun stod på et hjørne og kysset på en. Men sånn er det ikke. Vi må heller gjøre det beste ut av det, sier Gina. 

Veileder og anbefalinger

I veilederen for TS finner man anbefalt medisinsk sjekkliste for nydiagnostiserte pasienter med TS, eller hvis man mistenker TS. Det er også en sjekkliste for anbefalt medisinsk oppfølging og behandling underveis etter at man er diagnostisert. Anbefalingene er oppdatert etter internasjonale retningslinjer og i samarbeid med behandlingsapparatet. Det er også opprettet et rådgivende nettverk der leger kan kontakte NK-SE ved kompliserte saker for å diskutere ting de lurer på rundt tuberøs sklerose.

Du finner mer informasjon om tuberøs sklerose og veilederen her. 

Til Sjeldenpodd​ens nettside

Følg Sjeldenpodden på Facebook​