"Krisepakke - Ullevålmodellen for pasienter i krise"

​Tekst: Ingrid Dieset, førsteamanuensis ved UiO og overlege, ​Brynhildur Olafsdottir, sykepleier og Astrid Subra, psykiatrisk sykepleier Akuttpsykiatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS). Foto: OUS og Shutterstock. 

Mange pasienter sliter med vedvarende selvmordstanker over tid. I de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern er denne problemstillingen omtalt som «kronisk suicidalitet».

Behandling forankres på et poliklinisk nivå​

Det kan være pasienter med personlighetsforstyrrelser, traumer, rus eller en kombinasjon av disse. Behandlingsforløpene går gjerne over tid. Det er bred enighet om at behandlingen forankres på et poliklinisk nivå og at innleggelser på Akuttpsykiatriske avdelinger bør unngås så langt det lar seg gjøre.​

Miljøet på vår avdeling kan være lite terapeutisk. Det kan være mye uro, de ansatte er ofte svært travle, det er strenge regler på grunn av fokus på sikkerhet og det er låste dører. Likevel kan det i noen tilfeller bli så vanskelig for både pasient og behandlerapparat å håndtere pågående selvskadings- og suicidale impulser at pasientene legges inn.

Misfornøyde pasienter og frustrerte hjelpere

Situasjonen på Akuttpsykiatrisk avdeling var utfordrende, og både brukerrepresentanter og våre egne pasienter uttrykte at de ikke følte seg sett og tatt på alvor, og en pasienttilfredshetsundersøkelse fra vår avdeling bekreftet dette. 

Pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse var mindre fornøyd med behandlingen enn øvrige pasientgrupper. Vårt inntrykk derimot var at pasienten i liten grad hadde nytte av innleggelse på denne avdelingen. Tvert imot så opplevde vi at pasientene kunne bli dårligere av å være innlagt, noe som skapte en god del frustrasjon hos pasienten og de ansatte. ​

Med dette utgangspunktet, ble det etablert en tverrfaglig prosjektgruppe bestående av sykepleiere og spesialister i psykiatri som hadde som mål å forbedre tilbudet til denne pasientgruppen. Vi hentet inspirasjon fra flere retninger innenfor etablerte behandlingsopplegg for denne gruppen og tok mål av oss å utvikle et tilbud som lot seg forene med de begrensningene som vår akuttavdeling har. 

Avklare forventninger​

Vi startet med å kartlegge et typisk pasientforløp fra start til slutt. Vi oppdaget at forventningene til pasient og behandlerapparatet i forkant av innleggelsen ofte ikke samsvarte.

Pasientene som befant seg i en akutt og overveldende emosjonell krise kunne gjerne se for seg en langvarig innleggelse, mens vi stilte oss tvilende til at en innleggelse ved en akuttpsykiatrisk avdeling gagnet pasienten.

 Vi identifiserte raskt et stort behov for å øke vår egen forståelse og kompetanse om denne pasientgruppen. Den ene samtalen eller to som pasienten hadde med behandler utgjorde forsvinnende lite tid i løpet av oppholdet sammenlignet med alle timene som pasienten tilbrakte sammen med miljøpersonalet. 

Det lå et stort uutnyttet potensiale i å etablere en felles forståelse og en terapeutisk tankegang hos sykepleierne, slik at fokus på tiltak som fremmet mestring hos pasienten ble opprettholdt gjennom hele døgnet.

Prosjektgruppen innhentet relevant faglitteratur, organiserte fagseminar for alle ansatte på mottaksposten, og innhentet ekstern veiledning fra en spesialist i barne- og ungdomspsykiatri med erfaring i dialektisk adferdsterapi (DBT). Det ble opprettet veiledningsgrupper, en-til-en opplæring av alle sykepleierne og kommunikasjonstrening med fiktive pasienthistorier..

 Med verdifull bistand fra våre brukerrepresentanter har vi laget læringsmateriell til sykepleierne som ble samlet i en perm som ligger lett tilgjengelig på vaktrommet til enhver tid, i denne ligger det også praktiske tips og konkrete forslag til hva man kan gjøre når kommunikasjonen med pasient går i stå. I tillegg har vi laget informasjonsbrosjyrer til pasientene og til innleggende instanser der behandlingstilbudet er beskrevet. 

Krisepakken​​

Tilbudet har fått navnet "Krisepakke – Ullevålmodellen for pasienter i krise" og består av tre bærende elementer: avklare gjensidige forventninger, validere følelsene knyttet til den aktuelle krisen med mål om å dempe indre emosjonelt trykk, samt mobilisere mestring så raskt som mulig etter innkomst. ​

Innholdet er som følger:

1. Avklare forventningene til oppholdet allerede før pasienten ankommer avdelingen for å unngå misforståelser knyttet til hva vi kan tilby og varigheten av opphold. Når pasienten blir meldt fra for eksempel legevakten, ber vi innleggende lege informere pasienten om rammene og innholdet i krisepakken. 

Innleggelsen skal være frivillig. Pasienten skal ha fått tydelig informasjon om at tilbudet omfatter 1-2 dager på mottaksposten før de ankommer. I innkomstsamtalen her skal krisen kartlegges og grunnen til at pasienten søker hjelp identifiseres. Mottakende lege gjentar avklaring av rammer og gjensidige forventninger til oppholdet skisseres.

2. Pasienten tilbys to samtaler på cirka 30-45 minutter med kontaktsykepleier etter innkomst. I den første skal pasienten få anledning til å «tømme seg» og fortelle om det som har trigget den aktuelle krisen. Krisen og den følelsesmessige oppløste tilstanden de er i her og nå anerkjennes og valideres. Etter en pause er det en ny samtale på cirka 30-45 minutter der fokus er tiltak som kan hjelpe pasienten ut av krisen med fokus på alternative mestringsstrategier og konkrete tiltak for å komme seg ut av krisen. 

Det legges vekt på at pasienten selv forstår hva som skjer når det har bygget seg opp en krise. Pasienten oppfordres til å identifisere tiltak og planlegge innholdet i behandlingen under oppholdet sammen med sykepleier. Forventninger og rammer avklares. Pasienten får informasjon om at den kliniske hverdagen på en akuttpost kan være uforutsigbar og at vi ikke har glemt pasienten selv om vi skulle bli opptatt med noe annet et øyeblikk. Kontaktsykepleier innfører begrepet toleransevindu, forklarer hvorfor det er viktig med samtalene og hvorfor det er viktig å ha fokus på de enkle ting som søvn, mat og tiltak som turer ut i frisk luft, gjerne med pårørende eller en venn.

3. Det skal utarbeides kriseplan, dagsplan og kveldsplan så raskt som mulig. Kontaktsykepleier og pasient forplikter seg gjensidig til å følge opp tiltakene som er skissert i planene og fortløpende evaluere disse.

4. Kontaktsykepleier og pasient evaluerer oppholdet før utskrivelse.

Erfaringer så langt

Økt kunnskap om denne pasientgruppen i alle ledd i personalgruppen har medført at vi møter disse pasientene på en mere konstruktiv måte enn tidligere. Økt forståelse og trygghet blant personalet kommer pasientene til gode. Selvskading inne på post forekommer knapt lengre.

Fenomener som «splitting» og negative holdninger innad i personalgruppen er fraværende. Pasientene uttrykker at de opplever seg sett og velkomne, noe som i seg selv virker stabiliserende.

Pasientene uttrykker takknemlighet og uttalelser som «endelig har jeg blitt hørt», «jeg likte at jeg kunne utforme opplegget gjennom dagene» og ikke minst «tusen takk for hjelpen» er noe vi sjelden hørte før behandlingsløftet. Det har vært viktig å avklare forventningene til oppholdet både når det gjelder varigheten, hva som tilbys fra vår side og hva vi forventer av innsats fra pasientene. 

Det danner et konstruktivt utgangspunkt for alle parter at eventuelle misforståelser ryddes bort i forkant. Det aller viktigste er likevel at pasientene blir engasjert og motivert til å iverksette enkle tiltak for å kunne komme seg ut av krisemodusen. Mange ønsker å fortsette med dags- og kveldplaner i hverdagen etter at de er ferdigbehandlet hos oss.

Vi har beveget oss fra å tenke at en innleggelse på akuttpsykiatrisk avdeling er nytteløst og destabiliserende for pasienter med vedvarende selvskadings- og selvmordsproblematikk, til å ha en opplevelse av å fremme mestring hos pasienten og etablere konkrete verktøy som pasienten har nytte av når den emosjonelle krisen er som verst.

Du kan høre Astrid, Binna og Ingrid fortelle om krisepakken i podkasten Personlighetsmysteriet som er produsert av Nasjonalt kompetansesenter for personlighetspsykiatri (NAPP)

Personlighetsmysteriet (buzzsprout.com)

Akuttpsykiatrisk avdeling - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no)

​
​