Hvordan kontrollere et fremmedfiendtlig demokrati?

Immunsystemet har mange oppgaver. En av de viktigste oppgavene er å beskytte oss, mennesker, mot fremmede. Fremmede er oftest mikrober, det vil si virus, bakterier eller sopp. Det er imidlertid ikke slik at alle fremmede vil oss vondt. Noen mikrober lever i et samarbeid med kroppen vår. Det finnes for eksempel mange bakterier i tarmene våre som vi ikke hadde klart oss noe særlig godt uten (bare tenk på de ubehagelige bivirkningene av en antibiotika-kur). 

Immunsystemet er veldig avansert, og vet hvem bør inn og hvem bør ut (jeg lover at det er mye mer avansert enn en realityserie). Det fungerer rett og slett som et fremmedfiendtlig demokrati (uttrykket er hentet fra Professor Anne Spurkland og hennes bok Frisk nok!, den anbefales). 

Multippel sklerose (MS) er en kronisk betennelsessykdom i hjernen og ryggmargen (sentralnervesystemet). Sykdommen kan oppstå i alle aldre, men rammer vanligvis unge mennesker. Navnet multippel sklerose skyldes at man finner flere (multiple) harde knuter (skleroser) i sentralnervesystemet. Disse knutene skyldes betennelsesforandringer som særlig rammer fettisolasjonen (myelin) rundt nerveutløpere. Ødeleggelsen av myelinet fører til at nervetrådene mister evnen til å lede nerveimpulser raskt. 

Det som er påfallende er at myelinet blir skadet og fjernet av kroppens eget immunforsvar (prosessen kalles også demyelinisering) som tror at isolasjonen er en fremmed. Her er det rett og slett noen grensevakter (vi kaller de gjerne som B- og T-lymfocytter, ellers viktige deler av dette demokratiet) som burde ha fått sparken.

Det finnes per i dag ingen behandling som kan helbrede MS, men immunmodulerende legemidler kan bremse sykdomsforløpet. Disse legemidlene påvirker kroppens immunforsvar ved å be grensevaktene om å skjerpe seg eller ved å rett og slett fjerne de fra demokratiet (noen fengsles mens noen må bøte med livet). 

Noen behandlinger sletter en hel generasjon grensevakter og gir den neste generasjonen en sjanse til å ta ny utdanningsløp i kroppen (de kalles faktisk immunrekonstitusjonsterapier, nok et begrep hentet fra politikken, prøv å si det tre ganger raskt etter hverandre). Behandlingenes formål er å redusere risikoen for utvikling av nye attakker og den eventuelt påfølgende irreversible funksjonssvikten. 

Når pandemien rammet oss ble det brukt mye energi for å utvikle vaksiner som kunne vise våre grensevakter at viruset er faktisk en fremmed som skal holdes unna (noen politiker(e) har til og med misbrukt denne metaforen med vilje). Vaksinene kom, og de viste seg å være trygge og effektive. De kunne lære grensevaktene hvem inntrengeren var, uten å vise en eneste fremmed i sin sanne form (mRNA-vaksinene inneholder faktisk ikke mikrober selv i motsetning til flere andre – eldre – vaksinetyper). 

Problemet viste seg å være at noen personer med MS (mer eller mindre avhengig av hvilke medikamenter de bruker) hadde blitt fratatt sine grensevakter med formål om å bremse sykdomsutviklingen. Dette førte til to problemer: for det første var det ikke nok grensevakter tilstede på kurset der de ble opplyst om at koronaviruset er faktisk en fremmed. For det andre medførte fraværet av grensevaktene at demokratiet, som skulle hindre alvorlig covid-19 når fremmede var alt innenlands, ble svekket. 

Selv om grensevaktenes rare oppførsel kan fremstå logisk, tok dette oss litt på senga. Vi så tegn til at det kan være noe galt med demokratiets respons på vaksiner (dvs. vaksineresponsene) blant personer med MS. Vi hadde plutselig påfallende mange spørsmål og påfallende få svar. Midt opp i det hele var det et hav (det er omtrent 12000 personer med MS i Norge i dag) av pasienter som ventet på våre råd. 

Men hvordan skal vi gi råd uten grunnleggende kunnskap? Tørsten etter svar resulterte i studien NevroVAX. Studien utføres i et flott nasjonalt samarbeid mellom Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, Akershus universitetssykehus, Sørlandet sykehus, Norsk MS-register og Biobank, Folkehelseinstituttet og MS-forbundet. 

Formålet med NevroVax er å kartlegge vaksineresponser blant personer med MS (både etter koronavaksiner, influensavaksiner, barnevaksinasjoner, osv.). I dag samler studien nesten halvparten av alle med MS i Norge. De bidrar med regelmessige blodprøver og opplysninger vedørende deres sykdom og behandlingen de mottar. Til gjengjeld får pasientene digitalt prøvesvar (via helsenorge.no) etter hver prøve og oppdaterte vaksine- og smittevernråd, basert på kunnskapen de selv har bidratt til å erverve. 

Kunnskap må erverves, anvendes og kontrolleres. Raskt, men ikke for fort.

I mai 2021 (fem måneder etter at den første vaksinen ble satt i Norge) ble de første resultatene om grensevaktenes avvikende oppførsel tilgjengelige. Det viste oss at grensevaktene i utvalgte pasientgrupper ikke hadde tenkt å gjøre jobben sin (å beskytte personer med MS mot koronaviruset) i det hele tatt. 

Én undergruppe grensevakter (de vi gjerne kaller B-lymfocytter) dannet ikke antistoffer (legemer som flyter rundt i kroppen med formål om å binde seg til inntrengere og fjerne de fra kroppen). Dette var en tung beskjed å få. Vi har jo alltid brukt grensevaktenes antistoffproduksjonsevne (humoral immunitet) for å anslå vaksineresponser. 

Betydde resultatene at vaksinene ikke har effekt? Det oppsto fort en debatt om det var i det hele tatt vits i å sende grensevaktene på skole (det vil si vaksinere med kunnskap om den nye inntrengeren). 

I en presset verden med vaksinemangel, og behov for tøffe prioriteringer, var dette en relevant, og dessverre aktuell, problemstilling. Dilemmaet ble ytterligere komplisert av at mens vi før i tiden hadde tid til å utforske, skrive sammen, fagfellevurdere og publisere (omtrent 3-6 måneder i gjennomsnitt), ble forskningsresultater plutselig delt på preprintservere (altså før fagfellevurdering) og sosiale medier. 

​

Heldigvis har mesteparten av vitenskapsfolk vært ute en vinternatt før og ønsket enda mer kunnskap om vaksineresponser før grensevaktene selv skulle få all skylden alene. Det ble i løpet av det siste året klart at grensevaktene ikke er organiserte i samme fagforening. 

Noen la ned arbeidet (altså de som utøvde det humorale forsvaret, de vi pleide å høre mest på før). Andre jobbet bare bra. Noen jobbet til og med bedre enn før, og bedre enn de gjør i friske mennesker (det siste funnet undrer vi fortsatt over). Vi kunne da like greit satse på de som kunne og ville jobbe (de som er ansvarlige for det cellulære forsvaret). 

I tillegg har vi forstått at grensevaktenes oppførsel alene ikke gir oss et representativt bilde av demokratiets tilstand. Det vi først og fremst ønsker å oppnå med vaksiner er å unngå alvorlig sykdom, og mest av alt død. Vi ser at i noen grupper er ikke risikoen for alvorlig sykdom eller død forhøyet, til tross for et tilsynelatende dysfunksjonelt grensepoliti. Mens hos andre kan risikoen være forhøyet til tross for grensevakter som lystrer. 

Så hva har vi lært så langt, og hvordan har vi tenkt å bruke lærdommen i fremtiden? Vi har lært at tett, nasjonalt samarbeid mellom pasienter, forskere og helsepersonell, samhold og god kommunikasjon nytter. Vi har lært at man ikke kan slappe av. Man må hele tiden vurdere sine anbefalinger på nytt og endre de dersom ny kunnskap tilsier det. Endringen må dessverre skje raskere enn det vi var vante med fra før av, men ikke for fort. Viktigst av alt, må anbefalinger og råd tilpasses. Både Salomos ordspråk (24:5) og Sir Francis Bacon har skjønt det for lenge siden: Scientia potentia est (kunnskap er makt). Det er nemlig ikke oss, men pasientenes kunnskap om den aktuelle problemstillingen og gjeldende anbefalinger, som kontrollerer dette fremmedfiendtlige demokratiet best. Enda morsommere er det når pasientene selv bidrar til denne kunnskapen i en så stor grad slik de gjør i denne studien.

Oppdaterte anbefalinger vedrørende vaksiner, smitteverntiltak og oppfølgning utferdiges i samarbeid mellom studiens styringsgruppe, Nasjonalt kompetansetjeneste for multippel sklerose, andre faggrupper som behandler personer med autoimmune sykdommer og Folkehelseinstituttet. Anbefalingene tilgjengeliggjøres på studiens nettside (www.ous-research.no/nevrovax), sosiale medier og deles som nyhetsbrev. NevroVAX har mottatt støtte fra CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations), Oslo universitetssykehus, MS-forbundet, Stiftelsen DAM, Odd-Fellow og Sanofi.

König, M., Lorentzen, A.R., Torgauten, H.M., et al. Humoral immunity to SARS-CoV-2 mRNA vaccination in multiple sclerosis: the relevance of time since last rituximab infusion and first experience from sporadic revaccinations. J Neurol Neurosurg Psychiatry, jnnp-2021-327612 (2021).34670844

Konig, M., Torgauten, H.M., Tran, T.T., et al. Immunogenicity and Safety of a Third SARS-CoV-2 Vaccine Dose in Patients With Multiple Sclerosis and Weak Immune Response After COVID-19 Vaccination. JAMA Neurol 79, 307-309 (2022).35072702

Wolf AS, Ravussin A, Kön​ig M, et al. T cell responses to SARS-CoV-2 vaccination in people with multiple sclerosis differ between disease-modifying therapies. medRxiv 2022.08.25.22279202; doi: https://doi.org/10.1101/2022.08.25.22279202

Tran, T.T., Vaage, E.B., Mehta, et al. Titers of antibodies the receptor-binding domain (RBD) of ancestral SARS-CoV-2 are predictive for levels of neutralizing antibodies to multiple variants. bioRxiv, 2022.2003.2026.484261 (2022)

MS-pasienter responderer bedre på koronavaksine enn tidligere vist. Dagens Medisin. Publisert: 2022-10-26 — 12.13.

Frisk nok! Anne Spurkland. Spartacus, 2021.​

Les flere saker om fremtidens pasientbehandling på​ helse-sorost.no​​
​