Kan du bli kvitt bekkenleddsmerter med narrekirurgi?

​Tekst av: Engelke Marie Randers, lege, Seksjon for Ryggdeformiteter, Oslo universitetssykehus (OUS). Foto: Lauren Ohayon «Excercise for all», OUS og Shutterstock.

Vi gjennomfører vi nå en studie der målet er å vurdere om denne nye kirurgiske behandlingen av bekkenleddsmerter virkelig letter smerte og bedrer funksjon i så stor grad som kirurger og pasienter opplever.

I studien sammenligner vi den ekte operasjonen med narrekirurgi. Dette er første gang det gjøres en slik studie på kirurgisk behandling av bekkenleddsmerter.

«Narrekirurgi betyr at pasienten legges i narkose og at vi lager et hudsnitt som så lukkes, men vi gjør ikke resten av operasjonen.» 

Hvis funnene viser at det ikke er forskjell mellom narrekirurgi og ekte kirurgi vil tusenvis av pasienter spares for et unødvendig kirurgisk inngrep, men samtidig mister denne sterkt behandlingstrengende gruppen et behandlingstilbud.

Hvordan oppstår bekkenleddsmerter?

De fleste forbinder ordet bekkenleddsmerte med «bekkenløsning» under graviditet. «Bekkenløsning» er en gammel betegnelse som beskriver en normal prosess der bekkenleddene blir løsere grunnet graviditetshormoner. Studier viser at bevegeligheten normaliseres raskt etter fødsel.

Allikevel har mange vedvarende smerter. Vi har tenkt at smertene skyldes økt bevegelighet i de bakre bekkenleddene (iliosakralleddene), men studier viser at det ikke er forskjell i bevegelighet i bekkenleddene hos de med smerter og uten smerter.

Bekkenleddsmerte kan også skyldes underliggende sykdom eller aldersforandringer i de bakre bekkenleddene, men ofte finner vi ingen underliggende årsak. Tilstanden kan ramme menn som kvinner.

Trolig er iliosakralleddet årsak til smerter hos 13-30% av pasienter med lave ryggsmerter og muligens en enda større andel av tidligere ryggopererte pasienter der operasjonen ansees som mislykket.

«Pasienter med alvorlige bekkenleddsmerter er ofte invalidiserte, og har på grunn av sine kroniske smerter dårlig livskvalitet, de hindres fra å delta i arbeidslivet og blir sosialt isolert.»

Hvilken behandling finnes?

Pasientene som sliter med bekkenleddsmerter får behandling på forskjellige måter. Vi starter relativt enkelt og går videre til mer komplisert behandling når vi ser behov for det.

Standard behandling er førstevalg. Behandlingsalternativene er fysioterapi, smertestillende og betennelsesdempende medikamenter, steroidinjeksjon i IS-leddet og i noen tilfeller ødeleggelse av nerven.

Hos en del av pasientene har denne behandlingen effekt. Dessverre er effekten kun kortvarig eller utilstrekkelig i enkelte tilfeller. Pasienter med manglende eller utilstrekkelig effekt av standard behandling vurderes for kirurgisk behandling.

Inntil nylig var eneste kirurgiske tilbud en åpen, større kirurgisk behandling der vi avstivet iliosakralleddet. Dette var forbundet med lang liggetid på sykehuset, mange komplikasjoner og usikker effekt på smerte.

Ny kirurgisk behandling

Nylig har det kommet en kirurgisk mini-invasiv tilnærming der vi gjennom et lite hudsnitt på omtrent 5 cm på siden av setet/hoften avstiver iliosakralleddet med tre metallimplantater.

Det lille snittet og minimal skade av muskulatur gir langt mindre smerter og rask mobilisering etter operasjon enn før.

«Pasienten er oppe og går med krykker samme dag. Mange opplever en dramatisk endring i livskvalitet med bedret funksjon og mindre smerter.»

Hvis det er så vellykket - hvorfor forsker vi da på dette?

Dette kirurgiske inngrepet er relativt nytt og har blitt veldig populært fordi det er et enkelt inngrep som ofte gir et godt resultat på en riktig utvalgt pasient. Inngrepet utføres derfor på titusenvis av pasienter verden over.

Mange av studiene som viser gode resultater og få komplikasjoner er gjennomført og betalt for av industrien som produserer implantatene. Insentivene for å vise gode resultater er derfor sterke.

«Det er mangelfull dokumentasjon på om dette kirurgiske inngrepet faktisk har så god effekt som man tror det har.»

Selv om mange av studiene har svakheter kan vi ikke ignorere at de fleste viser at det kirurgiske inngrepet har mye bedre effekt på smerte og funksjon enn ikke-kirurgisk behandling. Etisk sett er det også et dilemma at titusenvis av pasienter på verdensbasis utsettes for et inngrep som kanskje ikke virker.  Det er derfor viktig at vi får vite mer om hva som fungerer og ikke fungerer for pasientene.

Narrekirurgi og placeboeffekt?

Det som derimot ikke er kartlagt er i hvilken grad placeboeffekten virker inn ved effekten av kirurgi. Dette er pasienter med invalidiserende smerter som har prøvd alt og et kirurgisk inngrep er deres «siste håp».

Placebo har vist seg å spille en viktig rolle på den kortsiktige behandlingseffekten av et inngrep. Dette er spesielt godt vist i behandling av kronisk smerte der den psykologiske komponenten er ansett som en viktig faktor.

«Flere vanlige ortopediske inngrep, som visse typer kikkhullskirurgi i kne og skulder, er vist å være uten effekt de siste årene. Det er påvist gjennom studier som har sammenlignet med narrekirurgi. Vi har derfor sluttet å utføre inngrepene både i Norge og i stor grad i utlandet.»

Sammenligner med narrekirurgi

Studien vår skal vurdere hvor godt dette nye mini-invasive inngrepet faktisk virker på smerte og funksjon hos denne pasientgruppen. For å kunne gjøre det gjennomfører vi et forskningsprosjekt der vi sammenligner den ekte kirurgien med narrekirurgi.

Narrekirurgi innebærer at pasienten legges i full narkose og får et 5 cm snitt på setet/hoften som deretter syes igjen. Vi setter altså ikke inn implantater som ved den ekte kirurgien.

Studien er blindet, det vil si at det er kun kirurgen som opererer som vet hva som er gjort. Pasientene og annet helsepersonell som følger dem opp vet ingenting. Pasientene følges opp etter 3, 6, 12, og 24 måneder. Etter 6 måneder oppheves blindingen og pasienter som er narreoperert får tilbud om ekte kirurgi dersom de fortsatt har smerter.

Når kommer svaret?

Da det er begrenset med pasienter i Norge har vi inngått et samarbeid med Karolinska universitetssykehus i Sverige som deltar i studien for å få resultatene raskere. Vi håper å ha inkludert alle pasienter innen utgangen av 2020 og at resultatet skal foreligge innen midten av 2021.

Forhåpentligvis vil vi få et svar på om kirurgien har virkning eller ikke. Dersom det viser seg at vi ikke finner forskjell i resultater mellom ekte kirurgi og narrekirurgi vil det trolig endre nåværende praksis.

«Dette kan spare pasienten og helseøkonomien for unødige inngrep med de komplikasjoner kirurgi kan medføre.»

Finner man at kirurgien har god effekt sammenlignet med narrekirurgi har man god grunn til å fortsette å tilby denne kirurgiske behandlingen til denne pasientgruppen som er i stort behov for trygg og effektiv behandling.

Er du en potensiell pasient?

Hvis du mener du er en potensiell pasient kan du henvises av fastlegen til OUS for vurdering:

Les mer om behandling, operasjon ved langvarige bekkenleddsmerter, på Oslo universitetssykehus.

Her kan du lese flere blogginnlegg fra Ekspertsykehuset!