Atrieflimmer - kateterbehandling

 Forberedelser før radiofrekvensablasjon av atrieflimmer:

Blodfortynnende medisiner

Alle pasienter som skal behandles med kateterablasjon for atrieflimmer (lungeveneisolasjon), må bruke blodfortynnende behandling før og 6 måneder etter prosedyren. Blodfortynnende behandling betyr Marevan (Warfarin) eller "NOAC" (Pradaxa, Xarelto, Lixiana eller Eliquis). Acetylsalicylsyre ("Albyl E") er ikke tilstrekkelig i denne forbindelse. For å unngå at prosedyren må strykes fra operasjonsprogrammet i siste øyeblikk pga utilfredsstillende blodfortynning, ber vi hver enkelt pasient kontakte Arytmisykepleier minst fire uker før planlagt prosedyredato.

Pasienter på Marevan bes merke seg følgende:

• Hvis du ikke allerede bruker Marevan, bør denne behandlingen startes hos fastlege minst 8 uker før innleggelsesdato for å sikre tilstrekkelig tid i "terapeutisk nivå" (Det tar erfaringsmessig litt tid å finne riktig doseringsnivå).
• Graden av blodfortynning måles med INR, og skal ved atrieflimmer siktes mot 2,5 (2,0-3,0).
• De siste fire ukene før innleggelse bør INR kontrolleres minst en gang per uke.
• Ved innleggelsen må INR ikke være under 2,0 pga økt risiko for blodpropp, og ikke over 2,7 pga blødningsfare.

Pasienter på "NOAC" (Pradaxa, Lixiana, Xarelto eller Eliquis) bes merke seg:

• Behandlingen må startes minst 3 uker før prosedyren, og det er svært viktig at du ikke glemmer en dose.
• Pradaxa, Xarelto, Lixiana eller Eliquis skal ikke tas senere enn 24 t før ablasjon, og ikke senere enn 12 t før øsofagus-ekko (TØE=ultralyd gjennom spiserøret). Det betyr at du som hovedregel kan ta kveldsdosen dagen før innleggelse, og vente med morgendose innleggelsesdagen til etter TØE (man skal heller ikke ta andre medisiner morgenen før TØE). Da har du "passelig tynt blod" hvis det abladeres neste dag.
• Dersom TØE utføres tidligere enn dagen før ablasjon (eks: TØE før helgen, ablasjon mandag), er det viktig at behandlingen med NOAC etter TØE fortsetter frem til 24 t før ablasjon, slik at perioden uten blodfortynnende tabletter blir verken mer eller mindre enn 24 timer.
• Pasienter som bruker Xarelto om kvelden, kan heller ta disse om morgenen i hvert fall de siste par dagene før innleggelsen.
• Alle andre medisiner skal brukes i uendret dosering frem til innleggelsen, med mindre det spesifikt er avtalt noe annet.

Forundersøkelser

Alle pasienter som skal til ablasjon av atrieflimmer, undersøkes med ultralyd av hjertet utvendig gjennom brystveggen, og innvendig via slange i spiserøret (TØE). Det siste er spesielt for å se etter blodpropp i venstre forkammer, for i så fall kan ablasjon ikke gjennomføres uten videre. I spesielle tilfeller gjøres også enten magnet-tomografi (MR-undersøkelse) eller computer-tomografi (CT-undersøkelse). Dersom du har implantert pacemaker eller hjertestarter (ICD) kan du ikke uten videre undersøkes med MR, så det er viktig at vi får vite om slike implantater (ta med pacemaker-/ICD-kort).

Selve prosedyren

En del kroppsbehåring må fjernes fra lysken og overkroppen. Sykepleierne vasker og dekker sterilt som til en vanlig operasjon. Siden prosedyren tar lang tid og du ikke får bevege seg på benken, legger vi vanligvis urinkateter på forhånd.

De fleste pasienter med atrieflimmer får medisiner som enten skal gi omslag til normal rytme (sinusrytme) og hindre tilbakefall av atrieflimmer, eller bremse hjertefrekvensen og dempe symptomene hvis atrieflimmer likevel oppstår. Blodfortynnende medisiner benyttes for å redusere risikoen for blodpropp og hjerneslag knyttet til atrieflimmer, og alltid før ablasjonsbehandling. Kateterablasjon er en relativt ny behandling, men egner seg fortrinnsvis for utvalgte pasienter som omtales under avsnittet "Hva er realistisk resultat ved kateterbehandling av atrieflimmer?" over.

Hva er kateterbehandling av atrieflimmer?

Forskning har vist at elektriske impulser fra lungevenene i venstre forkammer (der blodet kommer tilbake fra lungene etter å ha blitt fylt opp med surstoff) er vesentlige for å starte eller opprettholde et anfall av atrieflimmer. Ved kateterablasjon "brenner" (eller fryser) vi en sirkel rundt lungevenene fra henholdsvis høyre og venstre lunge, for å isolere disse områdene fra resten av hjertet. Slik kan vi hindre at "ekstraslagene" forstyrrer den normale hjerterytmen. Noen ganger kommer atrieflimmer fra andre deler av hjertet enn bare lungeveneområdet, og da må vi også "abladere" disse områdene.
 

Selve prosedyren utføres med lokalbedøvelse i høyre lyske og beroligende / smertestillende medisin intravenøst. Pasienten er våken, men mange slumrer litt underveis. Vi bruker vanligvis tre hylser (plastrør) via den store lårvenen (samleåren) i høyre lyske. Ledninger (elektrode-katetre) føres til hjertets innside for å registrere den elektriske aktiviteten. Vi bruker røntgen gjennomlysning og spesialutstyr for å punktere hjerteskilleveggen mellom høyre og venstre forkammer.

Kartlegging av venstre forkammer gjøres dels med røntgenkontrast i lungevenene, dels med elektronisk kartleggingsutstyr som gir et tredimensjonalt bilde av venstre forkammer. Selve behandlingen (ablasjonen) innebærer å manøvrere ablasjonskateteret ("brenneledningen") millimeter for millimeter rundt lungevenene, og varme opp vevet med høyfrekvent vekselstrøm ("radiofrekvens-strøm"). Det er avgjørende at du ligger helt i ro på undersøkelsesbenken under hele prosedyren, for ellers "stemmer ikke kart og terreng".

Hos utvalgte pasienter med rent anfallsvis atrieflimmer, kan vi velge kjølebehandling (cryoballong) istedenfor varmebehandling (radiofrekvensablasjon). Resultatene er sammenlignbare. Cryobehandling kan gjennomføres litt raskere enn radiofrekvensablasjon fordi man "fryser" rundt hele omkretsen av en lungevene samtidig. Kateterbehandling er omstendelig uansett metode, og prosedyren tar ofte 3-4 timer. Deretter må du fortsatt ligge i sengen i minst 6 timer for å hindre blødning fra lysken.

Hva er normalt forløp ved radiofrekvensablasjon av atrieflimmer?

Vi tilstreber at du innlegges til forundersøkelser dagen før ablasjon (blodprøver og ultralydundersøkelse av hjertet), behandles neste dag, og utskrives den etterfølgende dag. Noen ganger må forundersøkelsene utføres mer enn én dag før selve ablasjonsdagen. Etter utskrivelsen vil de fleste ha behov for 1-2 ukers sykemelding, men normal aktivitet kan gjenopptas i løpet av denne tiden. Hard fysisk trening eller spesielt anstrengende arbeidsoppgaver anbefaler vi å utsette minst to uker.

Hva er realistisk resultat ved kateterbehandling av atrieflimmer?

Atrieflimmer kan være vanskelig å behandle. Medikamenter har ofte utilstrekkelig effekt. Kateterbehandling er den nyeste behandlingen, men kan heller ikke hjelpe alle. Ablasjon er best egnet for pasienter som har anfallsvis ("paroksysmal") atrieflimmer, dvs. episoder med atrieflimmer av timers til dagers varighet, men med normal sinusrytme innimellom. Andre pasienter har atrieflimmeranfall som kommer med lange mellomrom, men som ikke går over før pasienten enten får medisiner intravenøst eller blir elektrokonvertert (strømstøt under narkose). Dette anfallsmønsteret kalles "anfallsvis persisterende atrieflimmer". Dersom atrieflimmer har vært vedvarende til stede i ett år eller mer, kalles det "langvarig persisterende atrieflimmer".

Ved paroksysmal atrieflimmer anslår vi ca 60-70 % suksessrate etter én behandling, dvs. at ca 2/3 av pasientene blir helt bra eller vesentlig bedre. Noen pasienter tas tilbake for ny prosedyre. Suksessraten kan da totalt nærme seg 70-80 %, men det er altså enkelte pasienter som tross 1-2 behandlinger ikke blir vesentlig bedre. Ved anfallsvis persisterende atrieflimmer er resultatene litt dårligere, med suksessrate i størrelsesorden 60 % etter 1-2 prosedyrer.

Ved langvarig persisterende atrieflimmer er det mer uttalte strukturelle forandringer i forkamrene som forårsaker atrieflimmer. Suksessraten synker derfor til 50 % eller lavere, og det vil ofte være nødvendig med mer enn én operasjon for å oppnå dette. Det blir en individuell vurdering hvorvidt man i slike tilfeller skal anbefale kateterbehandling. Hvis vi ut fra en totalvurdering finner at mulighetene for å gjenopprette normal sinusrytme er svært liten, og ikke står i forhold til risikoen for komplikasjoner, kan det være bedre å avstå. Da må du akseptere at atrieflimmer er kommet for å bli, og behandle med frekvensregulerende medisiner i tillegg til blodfortynnende.

Målet for behandlingen er at du skal utskrives med normal sinusrytme, og beholde denne. Men enkelte kan få tilbakefall av atrieflimmer de første dagene eller ukene. Dette behøver ikke bety at prosedyren er mislykket. Vi sier gjerne at det "ryker litt fra branntomten". Det skjer en gradvis tilheling og "arr-modning", så først etter ca 12 uker kan man med rimelig sikkerhet vurdere om behandlingen har vært vellykket eller ikke. Eventuelle rytmeforstyrrelser i den første tiden skal behandles på vanlig måte, med medikamenter eller elektrokonvertering ved behov. Dersom det kommer anfall som ikke går over av seg selv, bør elektrokonvertering helst utføres innen 5 dager. Noen ganger kan det bli nødvendig med ny prosedyre. Først etter 3-6 mnd er det mulig å vurdere dette, og det er da viktig at vi får tilsendt et "ferskt" anfalls-EKG.

Selve ablasjonen kan medføre lett ubehag i brystet som vanligvis avtar og forsvinner innen 1-2 uker. Dersom det skulle oppstå symptomer som tyder på avvikende forløp, bør du i første omgang kontakte fastlegen eller hjemstedsykehus, men vi er selvsagt også tilgjengelig per telefon. Eksempler på uvanlige symptomer som bør medføre ekstra legekontakt, kan være feber, hoste, tung pust, langvarige brystsmerter, smerter ved svelging, smerter i beina, lammelser eller andre nevrologiske forstyrrelser.

Vi har dessverre ikke kapasitet til å følge opp alle pasientene ved Rikshospitalet. Vi anbefaler kontroll hos henvisende hjertespesialist (på hjemstedsykehus eller privatpraktiserende) etter 3 mnd, med langtids-EKG. Vi vil gjerne få tilsendt rapport fra kontrollen.

Medikamentell behandling

Blodfortynnende behandling (Marevan, Pradaxa, Xarelto eller Eliquis) fortsettes hos alle pasienter i 6 måneder etter prosedyren. Deretter blir det en individuell vurdering basert på alder og risikofaktorer hvorvidt man kan slutte med blodfortynnende eller anbefaler å fortsette, selv ved en tilsynelatende vellykket ablasjon.

Alle pasienter anbefales forebyggende medisiner mot betennelse i spiserøret (f.eks Nexium, Losec, Somac) i fire uker etter prosedyren (jfr punkt 5 ovenfor om mulige komplikasjoner).

Vi pleier også å fortsette den rytmeregulerende medisinering i uendret dose den første tiden etter inngrepet. Dersom rytmen holder seg normal, kan pasienten trappe ned behandlingen etter 6-8 uker (etter avtale med lege). Resultat av 3-mnd-kontrollen vil være veiledende for videre medikamentell behandling.

I noen tilfeller – særlig ved atrieflimmer som har vært kontinuerlig til stede i lang tid før ablasjonen - anbefaler vi intensivert medikamentell behandling den første tiden. For å beholde mest mulig sinusrytme, kan det være aktuelt med f. eks Cordarone en begrenset periode. Pasienten må i så fall være oppmerksom på at det kan medføre lavere Marevanbehov for å opprettholde samme INR-verdi.

Avslutning

På grunn av begrenset kapasitet for polikliniske konsultasjoner, må vi henvise en del spørsmål til fastlege eller henvisende hjertespesialist. Men vi er tilgjengelig for å besvare spørsmål i tiden like før og like etter prosedyren, eller dersom det skulle oppstå spesielle problemer med klar relasjon til behandlingen.