Behandling
Atrieflimmer - kateterbehandling
Atrieflimmer kan være vanskelig å behandle. Medikamenter har ofte utilstrekkelig effekt. Kateterbehandling er den nyeste behandlingen, men kan ikke hjelpe alle.Atrieflimmer (også kalt forkammerflimmer) er en hjerterytmeforstyrrelse som kjennetegnes av uregelmessig og ofte rask puls. Mens normal hjerterytme er regelmessig og styres fra et område som kalles sinusknuten, er det ved atrieflimmer elektrisk kaos i forkamrene. Dette regnes ikke som en livstruende eller "farlig" tilstand, men kan være meget ubehagelig og plagsom. Risiko ved atrieflimmer er vesentlig knyttet til blodpropp.
Atrieflimmer er den vanligste hjerterytmeforstyrrelsen og forekommer hos ca 1,5-2 % av befolkningen; hyppigere med økende alder.
Hvilke pasienter med atrieflimmer har nytte av radiofrekvensablasjon?
Radiofrekvensablasjon er først og fremst en symptomlindrende behandling for deg som har betydelige plager av atrieflimmer i form av hjertebank og redusert funksjonsnivå. Behandlingen er sjelden helbredende i betydningen å fjerne all atrieflimmer for all fremtid. Vi vet ikke om ablasjonsbehandling reduserer faren for blodpropp. Et ønske om å slippe blodfortynnende behandling er derfor isolert sett ikke grunn god nok til å utføre radiofrekvensablasjon.
Før
Forberedelser før radiofrekvensablasjon av atrieflimmer:
Blodfortynnende medisiner
Alle pasienter som skal behandles med kateterablasjon for atrieflimmer (lungeveneisolasjon), må bruke blodfortynnende behandling før og 6 måneder etter prosedyren. Blodfortynnende behandling betyr Marevan (Warfarin) eller "NOAC" (Pradaxa, Xarelto, Lixiana eller Eliquis). Acetylsalicylsyre ("Albyl E") er ikke tilstrekkelig i denne forbindelse. For å unngå at prosedyren må strykes fra operasjonsprogrammet i siste øyeblikk pga utilfredsstillende blodfortynning, ber vi hver enkelt pasient kontakte Arytmisykepleier minst fire uker før planlagt prosedyredato.
Pasienter på Marevan bes merke seg følgende:
- Hvis du ikke allerede bruker Marevan, bør denne behandlingen startes hos fastlege minst 8 uker før innleggelsesdato for å sikre tilstrekkelig tid i "terapeutisk nivå" (Det tar erfaringsmessig litt tid å finne riktig doseringsnivå).
- Graden av blodfortynning måles med INR, og skal ved atrieflimmer siktes mot 2,5 (2,0-3,0).
- De siste fire ukene før innleggelse bør INR kontrolleres minst en gang per uke.
- Ved innleggelsen må INR ikke være under 2,0 pga økt risiko for blodpropp, og ikke over 2,7 pga blødningsfare.
Pasienter på "NOAC" (Pradaxa, Lixiana, Xarelto eller Eliquis) bes merke seg:
- Behandlingen må startes minst 3 uker før prosedyren, og det er svært viktig at du ikke glemmer en dose.
- Pradaxa, Xarelto, Lixiana eller Eliquis skal ikke tas senere enn 24 t før ablasjon, og ikke senere enn 12 t før øsofagus-ekko (TØE=ultralyd gjennom spiserøret). Det betyr at du som hovedregel kan ta kveldsdosen dagen før innleggelse, og vente med morgendose innleggelsesdagen til etter TØE (man skal heller ikke ta andre medisiner morgenen før TØE). Da har du "passelig tynt blod" hvis det abladeres neste dag.
- Dersom TØE utføres tidligere enn dagen før ablasjon (eks: TØE før helgen, ablasjon mandag), er det viktig at behandlingen med NOAC etter TØE fortsetter frem til 24 t før ablasjon, slik at perioden uten blodfortynnende tabletter blir verken mer eller mindre enn 24 timer.
- Pasienter som bruker Xarelto om kvelden, kan heller ta disse om morgenen i hvert fall de siste par dagene før innleggelsen.
- Alle andre medisiner skal brukes i uendret dosering frem til innleggelsen, med mindre det spesifikt er avtalt noe annet.
Forundersøkelser
Alle pasienter som skal til ablasjon av atrieflimmer, undersøkes med ultralyd av hjertet utvendig gjennom brystveggen, og innvendig via slange i spiserøret (TØE). Det siste er spesielt for å se etter blodpropp i venstre forkammer, for i så fall kan ablasjon ikke gjennomføres uten videre. I spesielle tilfeller gjøres også enten magnet-tomografi (MR-undersøkelse) eller computer-tomografi (CT-undersøkelse). Dersom du har implantert pacemaker eller hjertestarter (ICD) kan du ikke uten videre undersøkes med MR, så det er viktig at vi får vite om slike implantater (ta med pacemaker-/ICD-kort).
Faste
Før operasjonen/undersøkelsen må du faste. Hvis du ikke møter fastende, kan det hende vi må avlyse/utsette timen.
De siste 6 timene før operasjon/undersøkelse skal du ikke spise mat eller drikke melk/melkeprodukter. Barn kan få morsmelkerstatning inntil 4 timer før operasjon/undersøkelse, og morsmelk inntil 3 timer før. De siste 2 timene skal du unngå tyggegummi, drops, snus og røyk, fordi dette kan øke mageinnhold og magesyre.
Frem til 2 timer før operasjon/undersøkelse kan voksne drikke klare væsker. Barn kan drikke klare væsker frem til 1 time før. Klare væsker er: Vann, saft, juice uten fruktkjøtt, brus, te og kaffe uten melk. Alle kan svelge medisiner med et lite glass vann inntil 1 time før. Du kan pusse tenner og skylle munnen når som helst.
Mat og melk/melkeprodukter: Stoppes 6 timer før
Klare væsker, tyggegummi, drops, snus og røyk: Stoppes 2 timer før
Klare væsker, barn: Stoppes 1 time før
Hvis du likevel har spist eller drukket utenom de tidene som står her må personalet få vite det. Før enkelte inngrep skal du drikke en bestemt mengde næringsdrikk. Strengere regler kan være nødvendig for noen. Det får du i så fall beskjed om.
Selve prosedyren
En del kroppsbehåring må fjernes fra lysken og overkroppen. Sykepleierne vasker og dekker sterilt som til en vanlig operasjon. Siden prosedyren tar lang tid og du ikke får bevege seg på benken, legger vi vanligvis urinkateter på forhånd.
Under
De fleste pasienter med atrieflimmer får medisiner som enten skal gi omslag til normal rytme (sinusrytme) og hindre tilbakefall av atrieflimmer, eller bremse hjertefrekvensen og dempe symptomene hvis atrieflimmer likevel oppstår. Blodfortynnende medisiner benyttes for å redusere risikoen for blodpropp og hjerneslag knyttet til atrieflimmer, og alltid før ablasjonsbehandling. Kateterablasjon er en relativt ny behandling, men egner seg fortrinnsvis for utvalgte pasienter som omtales under avsnittet "Hva er realistisk resultat ved kateterbehandling av atrieflimmer?" over.
Hva er kateterbehandling av atrieflimmer?
Forskning har vist at elektriske impulser fra lungevenene i venstre forkammer (der blodet kommer tilbake fra lungene etter å ha blitt fylt opp med surstoff) er vesentlige for å starte eller opprettholde et anfall av atrieflimmer. Ved kateterablasjon "brenner" (eller fryser) vi en sirkel rundt lungevenene fra henholdsvis høyre og venstre lunge, for å isolere disse områdene fra resten av hjertet. Slik kan vi hindre at "ekstraslagene" forstyrrer den normale hjerterytmen. Noen ganger kommer atrieflimmer fra andre deler av hjertet enn bare lungeveneområdet, og da må vi også "abladere" disse områdene.
Selve prosedyren utføres med lokalbedøvelse i høyre lyske og beroligende / smertestillende medisin intravenøst. Pasienten er våken, men mange slumrer litt underveis. Vi bruker vanligvis tre hylser (plastrør) via den store lårvenen (samleåren) i høyre lyske. Ledninger (elektrode-katetre) føres til hjertets innside for å registrere den elektriske aktiviteten. Vi bruker røntgen gjennomlysning og spesialutstyr for å punktere hjerteskilleveggen mellom høyre og venstre forkammer.
Kartlegging av venstre forkammer gjøres dels med røntgenkontrast i lungevenene, dels med elektronisk kartleggingsutstyr som gir et tredimensjonalt bilde av venstre forkammer. Selve behandlingen (ablasjonen) innebærer å manøvrere ablasjonskateteret ("brenneledningen") millimeter for millimeter rundt lungevenene, og varme opp vevet med høyfrekvent vekselstrøm ("radiofrekvens-strøm"). Det er avgjørende at du ligger helt i ro på undersøkelsesbenken under hele prosedyren, for ellers "stemmer ikke kart og terreng".
Hos utvalgte pasienter med rent anfallsvis atrieflimmer, kan vi velge kjølebehandling (cryoballong) istedenfor varmebehandling (radiofrekvensablasjon). Resultatene er sammenlignbare. Cryobehandling kan gjennomføres litt raskere enn radiofrekvensablasjon fordi man "fryser" rundt hele omkretsen av en lungevene samtidig. Kateterbehandling er omstendelig uansett metode, og prosedyren tar ofte 3-4 timer. Deretter må du fortsatt ligge i sengen i minst 6 timer for å hindre blødning fra lysken.
Hva er normalt forløp ved radiofrekvensablasjon av atrieflimmer?
Vi tilstreber at du innlegges til forundersøkelser dagen før ablasjon (blodprøver og ultralydundersøkelse av hjertet), behandles neste dag, og utskrives den etterfølgende dag. Noen ganger må forundersøkelsene utføres mer enn én dag før selve ablasjonsdagen. Etter utskrivelsen vil de fleste ha behov for 1-2 ukers sykemelding, men normal aktivitet kan gjenopptas i løpet av denne tiden. Hard fysisk trening eller spesielt anstrengende arbeidsoppgaver anbefaler vi å utsette minst to uker.
Hva er realistisk resultat ved kateterbehandling av atrieflimmer?
Atrieflimmer kan være vanskelig å behandle. Medikamenter har ofte utilstrekkelig effekt. Kateterbehandling er den nyeste behandlingen, men kan heller ikke hjelpe alle. Ablasjon er best egnet for pasienter som har anfallsvis ("paroksysmal") atrieflimmer, dvs. episoder med atrieflimmer av timers til dagers varighet, men med normal sinusrytme innimellom. Andre pasienter har atrieflimmeranfall som kommer med lange mellomrom, men som ikke går over før pasienten enten får medisiner intravenøst eller blir elektrokonvertert (strømstøt under narkose). Dette anfallsmønsteret kalles "anfallsvis persisterende atrieflimmer". Dersom atrieflimmer har vært vedvarende til stede i ett år eller mer, kalles det "langvarig persisterende atrieflimmer".
Ved paroksysmal atrieflimmer anslår vi ca 60-70 % suksessrate etter én behandling, dvs. at ca 2/3 av pasientene blir helt bra eller vesentlig bedre. Noen pasienter tas tilbake for ny prosedyre. Suksessraten kan da totalt nærme seg 70-80 %, men det er altså enkelte pasienter som tross 1-2 behandlinger ikke blir vesentlig bedre. Ved anfallsvis persisterende atrieflimmer er resultatene litt dårligere, med suksessrate i størrelsesorden 60 % etter 1-2 prosedyrer.
Ved langvarig persisterende atrieflimmer er det mer uttalte strukturelle forandringer i forkamrene som forårsaker atrieflimmer. Suksessraten synker derfor til 50 % eller lavere, og det vil ofte være nødvendig med mer enn én operasjon for å oppnå dette. Det blir en individuell vurdering hvorvidt man i slike tilfeller skal anbefale kateterbehandling. Hvis vi ut fra en totalvurdering finner at mulighetene for å gjenopprette normal sinusrytme er svært liten, og ikke står i forhold til risikoen for komplikasjoner, kan det være bedre å avstå. Da må du akseptere at atrieflimmer er kommet for å bli, og behandle med frekvensregulerende medisiner i tillegg til blodfortynnende.
Etter
Målet for behandlingen er at du skal utskrives med normal sinusrytme, og beholde denne. Men enkelte kan få tilbakefall av atrieflimmer de første dagene eller ukene. Dette behøver ikke bety at prosedyren er mislykket. Vi sier gjerne at det "ryker litt fra branntomten". Det skjer en gradvis tilheling og "arr-modning", så først etter ca 12 uker kan man med rimelig sikkerhet vurdere om behandlingen har vært vellykket eller ikke. Eventuelle rytmeforstyrrelser i den første tiden skal behandles på vanlig måte, med medikamenter eller elektrokonvertering ved behov. Dersom det kommer anfall som ikke går over av seg selv, bør elektrokonvertering helst utføres innen 5 dager. Noen ganger kan det bli nødvendig med ny prosedyre. Først etter 3-6 mnd er det mulig å vurdere dette, og det er da viktig at vi får tilsendt et "ferskt" anfalls-EKG.
Selve ablasjonen kan medføre lett ubehag i brystet som vanligvis avtar og forsvinner innen 1-2 uker. Dersom det skulle oppstå symptomer som tyder på avvikende forløp, bør du i første omgang kontakte fastlegen eller hjemstedsykehus, men vi er selvsagt også tilgjengelig per telefon. Eksempler på uvanlige symptomer som bør medføre ekstra legekontakt, kan være feber, hoste, tung pust, langvarige brystsmerter, smerter ved svelging, smerter i beina, lammelser eller andre nevrologiske forstyrrelser.
Vi har dessverre ikke kapasitet til å følge opp alle pasientene ved Rikshospitalet. Vi anbefaler kontroll hos henvisende hjertespesialist (på hjemstedsykehus eller privatpraktiserende) etter 3 mnd, med langtids-EKG. Vi vil gjerne få tilsendt rapport fra kontrollen.
Medikamentell behandling
Blodfortynnende behandling (Marevan, Pradaxa, Xarelto eller Eliquis) fortsettes hos alle pasienter i 6 måneder etter prosedyren. Deretter blir det en individuell vurdering basert på alder og risikofaktorer hvorvidt man kan slutte med blodfortynnende eller anbefaler å fortsette, selv ved en tilsynelatende vellykket ablasjon.
Alle pasienter anbefales forebyggende medisiner mot betennelse i spiserøret (f.eks Nexium, Losec, Somac) i fire uker etter prosedyren (jfr punkt 5 ovenfor om mulige komplikasjoner).
Vi pleier også å fortsette den rytmeregulerende medisinering i uendret dose den første tiden etter inngrepet. Dersom rytmen holder seg normal, kan pasienten trappe ned behandlingen etter 6-8 uker (etter avtale med lege). Resultat av 3-mnd-kontrollen vil være veiledende for videre medikamentell behandling.
I noen tilfeller – særlig ved atrieflimmer som har vært kontinuerlig til stede i lang tid før ablasjonen - anbefaler vi intensivert medikamentell behandling den første tiden. For å beholde mest mulig sinusrytme, kan det være aktuelt med f. eks Cordarone en begrenset periode. Pasienten må i så fall være oppmerksom på at det kan medføre lavere Marevanbehov for å opprettholde samme INR-verdi.
Avslutning
På grunn av begrenset kapasitet for polikliniske konsultasjoner, må vi henvise en del spørsmål til fastlege eller henvisende hjertespesialist. Men vi er tilgjengelig for å besvare spørsmål i tiden like før og like etter prosedyren, eller dersom det skulle oppstå spesielle problemer med klar relasjon til behandlingen.
Vær oppmerksom
Enhver operasjon innebærer en viss risiko for komplikasjoner. I store internasjonale undersøkelser har vi sett komplikasjoner hos 2-5 % av pasientene som behandles med kateterbehandling for atrieflimmer. Dette kan medføre at sykehusopphold eller restitusjonstid forlenges. Det er sjelden pasientene får varig mén, men det kan forekomme.
Når vi fører lange ledninger til hjertets innside, innebærer det en liten risiko for "hull" i hjerteveggen. Dette kan gi blødning ut i "hjerteposen" (pericard) som omslutter hjertet. Dersom blødningen blir av en viss størrelse, kan den hemme hjertets pumpeevne. I så fall må blodet tappes, vanligvis ultralyd-veiledet gjennom brystveggen (i lokalbedøvelse). I sjeldne tilfeller kan det bli nødvendig med åpen hjerteoperasjon i full narkose for å stoppe blødningen.
Radiofrekvensablasjon for atrieflimmer etterlater et "brannsår" i venstre forkammer. De første ukene kan det derfor dannes blodpropp i venstre forkammer. En slik blodpropp kan i verste fall løsne og følge blodstrømmen rundt i kroppen. Hvis den går til hjernen, kan den forårsake et "hjerneslag" eller "drypp", med lammelser eller andre nevrologiske symptomer. Disse er ofte forbigående, men varig skade kan forekomme. For å redusere risikoen for slike blodpropper, skal alle pasienter være behandlet med blodfortynnende medisiner (Marevan eller tilsvarende) både før og etter inngrepet (se punkt 1. Før). Vi gir i tillegg ekstra blodfortynnende behandling i form av heparin intravenøst under prosedyren.
Behandlingen innebærer også en liten risiko for andre komplikasjoner som blødning i lysken, lungebetennelse, forsnevring av lungevenemunningene, skade på nerven til mellomgulvet eller veggen til spiserøret. Men 95 - 98 % av pasientene kan gjennomføre behandlingen uten å oppleve noen av disse komplikasjonene.
Kontakt
Rikshospitalet
Kardiologisk avdeling
Oppmøtested
Avdelingen holder til på flere steder. Sjekk eventuelt innkallingsbrevet for informasjon om hvor du skal møte. For kart velg besøksadresse.
Rikshospitalet
Kardiologisk avdeling
Sognsvannsveien 20
Ullevål sykehus
Seksjon for kardiologisk intervensjon
Kirkeveien 166
Rikshospitalet
Sognsvannsveien 20
0372 Oslo