Stemningslidelse - mani og depresjon

Diagnose og kriterier

Depresjon er en samlebetegnelse for lidelser hvor kjernesymptomene er nedsatt stemningsleie, redusert energi og redusert aktivitetsnivå. En depresjon kan være ledsaget av psykotiske symptomer (se psykoselidelser), spesielt psykotiske vrangforestillinger som er preget av dystre tema som død, forråtnelse, jordens undergang og ekstrem selvnedverdigelse. Depressive symptomer varierer fra relativt milde symptomer til alvorlig depresjon med stort funksjonsfall og behov for innleggelse. Diagnosekriteriene krever at symptomene medfører uttalte plager som er til stede det meste av dagen, de fleste dager i uka gjennom minst to uker. Depresjon kan forekomme som en enkeltepisode men opptrer ofte episodisk med forbedring mellom episodene. Mens noen er preget av depresjon gjennom store deler av livet, er det mer vanlig å ha depressive episoder som varer fra to uker til noen måneder. Når depresjon etterfølges av en episode med mani eller hypomani, skal depresjonen kodes som del av en bipolar lidelse.

Forekomst og debut

Depresjon har ofte en tidlig debut. I en norsk studie hadde omtrent tre prosent av jenter i 15-årsalderen en alvorlig depresjon, mens seks prosent hadde en lettere depresjon. Ca. 15 prosent av normalbefolkningen vil oppleve depresjon i løpet av livet og til en hver tid har omtrent fem prosent av befolkningen en diagnostiserbar depresjon. Depresjon rammer kvinner oftere enn menn.

Symptomer

Felles for de ulike depressive lidelsene er at personen har nedsatt stemningsleie, redusert energi og/eller redusert aktivitetsnivå. I tillegg har personen flere av følgende symptomer; man mister evnen til å glede seg over ting og mister interessen for ting man tidligere har likt å gjøre. Det er vanlig at man føler seg trett og utmattet og blir fortere sliten enn vanlig. Søvnvansker og nedsatt appetitt er vanlig. Depresjon er ofte ledsaget av kognitive forstyrrelser, spesielt nedsatt konsentrasjon. Temaer som skyld, skam og redusert selvtillit kan være fremtredende. Selvskading, selvmordstanker og selvmordsforsøk forekommer spesielt ved alvorlig depressive episoder. I noen tilfeller er personen svært preget av depresjonen; både tale og motorikk er påvirket ved nedsatt tempo og kvalitet. Symptomer og alvorlighetsgrad varierer fra person til person – en depresjon kan komme til uttrykk på ulike måter. Mange av symptomene handler om subjektive følelser og opplevelser som ikke alltid er tydelig observerbare.

Komorbiditet

Samtidig psykisk lidelse er vanlig, spesielt kombinasjonen av depresjon og angst. Psykose og OCD kan ledsage depresjon. Mange har vært utsatt for kronisk stress og traumer (PTSD) og i disse tilfellene kan det være vanskeligere å behandle depresjonen. Man ser også en samtidig forekomst hos personer med utviklingshemming av krevende atferd på samme vis som yngre personer med depresjon ofte sliter med sinne, aggresjon og utagering. Ved gjentatte depressive episoder bør man være obs på eventuell utvikling av bipolar lidelse. Enkelte genetiske syndromer, som for eksempel Fragilt X, er forbundet med økt risiko for depresjon.

Forekomst og debut hos personer med utviklingshemming

Forekomsten av depresjon hos personer med utviklingshemming og/eller autisme er høyere enn i den generelle befolkningen, med tre ganger økt risiko for personer med utviklingshemming og nesten doblet risiko for personer med autisme. Det ser ut til å være spesielt stor forekomst i ungdomstiden. Studier har vist at fire-åtte prosent av den voksne populasjonen med utviklingshemming har en depresjon. Det mangler imidlertid representative studier på forekomst og debut. Langt flere har subkliniske symptomer som med fordel kan behandles for å forebygge videre utvikling av symptomer. Brå debut av depressive symptomer kan være tegn på en medisinsk tilstand.

Symptomer hos personer med utviklingshemming

Symptomene ved depresjon hos personer med utviklingshemming og/eller autisme er de samme som i befolkningen for øvrig og varigheten av episoder antas også å være lik. Det er imidlertid mer vanlig at symptomene er mindre differensierte og preget av eksternaliserende symptomer som sinne, irritabilitet og aggresjon. Nedsatt evne til å glede seg, interessere seg for ting, nedsatt energi og nedsatt psykomotorisk tempo kan observeres som negative utsagn, større grad av passivitet, redusert kroppsspråk, treghet og redusert initiativ. Slike symptomer kan være lett observerbare, men mindre spesifikke enn de internaliserende symptomene på depresjon. Økt skyldfølelse og redusert selvtillit kan være mer vanskelig å observere fordi det handler om mer subjektive følelser. Slike symptomer kan uttrykkes som økt grad av repetitive negative utsagn, sukking, stønning og ambivalens/vansker med å ta valg. Tanker om døden, selvskading eller selvmordsforsøk forekommer også hos personer med utviklingshemming. De har som regel mindre gjennomføringsevne med tanke på selvmordshandlinger, men kan uttrykke tanker som for eksempel at det ikke er verdt å leve lenger, er «overopptatt» av døden, oppsøker kirkegårder eller generelt er opptatt av død. Både slitenhet og trøtthet, samt påfallende vektøkning eller vektreduksjon, kan være uttrykk for depresjon.

Henrik, 22, har moderat psykisk utviklingshemming. I etterkant av at dagtilbudet han var i opphørte, og hans eneste venn flyttet til en annen by, ble han tiltakende irritabel og passiv. Han mistet interessen for ting han tidligere brukte mye tid på, som å gå tur, snakke om biler og se film. Søvnmønsteret endret seg, noe foreldrene observerte ved at han så trøtt ut og gjespet ofte. Han spiste mer enn vanlig og fikk en brå vektøkning. Fra å være fornøyd det meste av tiden, smilte og lo han mye sjeldnere. Han ble negativ og ga uttrykk for at andre personer var teite og slemme. Dette ble først forstått som en sorgreaksjon etter at vennen flyttet, men da symptomene varte over tid fikk han diagnosen moderat depresjon. I de første terapitimene var Henrik vekselvis passiv og utfordrende. Han devaluerte terapeuten og rev i stykker papir. Terapeuten rommet dette og valgte å vektlegge det Henrik fikk til og ga ham hjemmeoppgaver som han mestret. Han ble utfordret til å gå en tur 30 minutter før neste time for å telle Teslaer. Ved hjelp av foreldrene fikk han gjennomført oppgaven og etter to måneder gikk han tur hver dag, talte bilmerker og registrerte de ulike fargene på bilene. Dette motiverte ham til å være fysisk og kognitivt aktiv. Terapeuten brukte konkret materiell som bøker og filmer for å gi opplæring i diagnosen. Henrik ble gradvis mer mottakelig for samtaler om tristhet, tapet av vennen og følelsen av å være annerledes.

Årsaker og sammenhenger

Stress-sårbarhetsteorien er en rådende forklaringsmodell som antar at ulike personer har ulik sårbarhet for utvikling av psykisk lidelse generelt. Modellen forklarer depresjon med både psykososiale og biologiske forhold eller en kombinasjon av disse. Opphopning av depresjon i familier er ikke uvanlig.

Ved utviklingshemming og/eller autisme er årsakene til depresjon mer sammensatt enn i befolkningen for øvrig. Økt biologisk sårbarhet og et sensitivt stressreguleringssystem kan øke risiko for depresjon. I tillegg kan personer med disse vanskene være mer utsatt for enkelte typer stress som ensomhet, mobbing og utestengning. Vansker med informasjonsbearbeiding og press fra omverden på grunn av urimelige forventninger og mange misforståelser gir økt risiko. Risikofaktorer omfatter mangelfull tilgang på sosial kontakt, uhensiktsmessige forventninger til mestring, stress, lav selvfølelse og liknende.

Spesielle utfordringer ved utredning

Fordi depresjon i stor grad handler om subjektive opplevelser er det lettere å oppdage tilstanden hos personer som har evne til emosjonsgjenkjenning og verbalt språk for å uttrykke dette. Det kan være vanskelig å skille depresjon fra generell slitenhet av å stå i urimelig forventningspress, på samme måte å skille den depressive kvaliteten på redusert selvfølelse fra generell svak eller svingende selvfølelse som følge av utviklingshemmingen. Innhenting av informasjon om subjektive opplevelser må kompletteres av informanter som kjenner personen godt over tid og kan observere endringer ut fra personens generelle funksjonsnivå. Avdekking av depresjon hos personer med moderat til alvorlig utviklingshemming med begrenset evne til selvrapportering må gjøres i samarbeid med personer som kjenner pasienten godt og kan rapportere viktige endringer i atferdsmønster. Funksjonsfall, tilbaketrekning eller store humørsvingninger er sentrale områder for vurdering, samtidig som depressive symptomer som nedsatt tempo, søvnvansker og dempet mimikk observeres. Ved samtidig utviklingshemming og autisme kan det være utfordrende å stille riktig diagnose. Ved alvorlig og dyp utviklingshemming vil diagnosen i stor grad settes på bakgrunn av observerbare symptomer. Fordi depresjon kan ta form som udifferensierte symptomer som aggresjon og irritabilitet som også kan også være uttrykk for smerter, generell mistrivsel, bivirkninger av medisiner m.m., vil diagnosen depresjon på bakgrunn av observerbare symptomer være mindre valid enn hos personer som kan uttrykke følelser og opplevelser.

Spesielle utfordringer ved behandling

Avhengig av alvorlighetsgrad, vil tiltakene ved depresjon bestå av samtalebehandling, psykoedukasjon, miljøterapi, legemiddelbehandling eller en kombinasjon av disse. Ved alvorlig depresjon kan ECT (elektrokonvulsiv terapi) være aktuelt. Legemidler kan gi bivirkninger og bør brukes med varsomhet spesielt hos personer som ikke kan rapportere selv. Innen miljøterapeutisk arbeid er det pasientens symptomer og grad av symptombelastning som peker ut retning i behandlingen. Den mest sentrale intervensjonen er å senke krav til oppgaveløsning og tilpasse oppgaver og sosial deltakelse til personens symptombelastning. Det kan lages en alternativ dagsplan hvor personen får mer hjelp og praktisk støtte i hverdagen i perioder med stor symptombelastning. Når pasienten igjen viser initiativ kan en forsiktig tilbakeføre til mer deltakelse fra personen selv. Skjerming og ro er viktige elementer. Det blir viktig å finne et vindu som ivaretar personens behov for ro og hvor man samtidig tilrettelegger for fysisk aktivitet som er viktig ved alle former for depresjon. Det bør utvikles en faseplan for behandling i ulike faser av lidelsen som også kan bidra til forebygging av nye episoder.

Behandling ved lett og moderat utviklingshemming

Pasienten bør få økt kunnskap om sin tilstand og hjelp til å håndtere egne emosjoner og i denne forbindelse er psykoedukasjon egnet. Samtalebehandling tilrettelegges med høy grad av struktur og en aktiv terapeut som tar ansvar for organisering, innhold og fremdrift i timen og samtidig sørger for at pasienten ikke kommer i en posisjon hvor han eller hun opplever forventninger som overgår personens kapasitet. Ulike tilpasninger av kognitiv atferdsterapi med ulike tilpasninger er nyttig. Psykoterapi må tilpasses både grad av utviklingshemming, kommunikasjonsstil og emosjonell modenhet. Behandlingen blir mer effektiv om pasienten har med en støtteperson i timene som kan hjelpe vedkommende til å generalisere temaer fra timen over i en hverdagslig kontekst. Legemiddelbehandling kan være effektivt.

Behandling ved alvorlig og dyp utviklingshemming

Ved mer alvorlige grader av utviklingshemming er miljøterapi og legemiddelbehandling mest aktuelt. Personen må rommes form av ro og hvile, oppgaveavlastning og reduserte krav til egeninnsats. Fysisk aktivitet er viktig ved depresjon, men må veies opp mot personens behov for ro og hvile. Validering og bekreftelse er essensielt. Når det forventes at pasienten er i aktivitet, må oppgaver stykkes opp for å sikre mestring. Miljøterapi vil være den sentrale psykososiale behandlingsstrategien. Også sanseterapi kan være svært aktuelt til denne gruppen. Depresjon gir gjerne høy aktivering og engstelse, noe som kan avhjelpes ved vektdyne, karbad, fotmassasje, musikk eller rolige turer ute i naturen. Alle aktuelle parter diskuterer og samarbeider om behandlingen. Det kan være spesialisthelsetjenesten, familien, kommunale botiltak, dagsenter og fastlege. Ved legebehandling må eventuelle bivirkninger monitoreres kontinuerlig.

Ressurser

Axelsdottir, B., Eidet, L. M., Dahlgren, A., Hammerstrøm, K., Bjørndal, A., og Sund, A. M. (2020). Kunnskapsoppsummering: effekt av tiltak for depresjon hos barn og unge. Håndbok for barn og unges psykiske helse: oppsummert forskning om effekt av tiltak. ISSN: 2535-7220.

Bakken, T. L. Miljøterapi til pasienter med psykose eller stemningslidelse. I: Bakken T.L. (red.2020). Psykisk lidelse hos voksne personer med utviklingshemming. Universitetsforlaget

Eknes, Bakken, Løkke og Mæhle (2018). Utredning og diagnostisering. Utviklingshemming, psykiske lidelser og atferdsvansker. Oslo: Universitetsforlaget. 3. opplag.

Hove, O., Assmus, J., Havik, O. E. (2016). Type and intensity of negative life events are associated with depression in adults with intellectual disabilities.. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities. 

Fletcher, R. J., Barnhill, J. og Cooper, S. A. (2016). DM-ID-2 Diagnostic Manual – Intellectual Disability. A textbook of diagnosis of mental disorders in persons with intellectual disability. Kingston, New York: The NADD Press.

Helsedirektoratet (2012). Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar. ISBN-nr. 978-82-8081-235-3

Knudsen, T. R. (2020). Depresjon. I: Bakken, T. L. (red). Psykisk lidelse hos voksne personer med utviklingshemming. Forståelse og behandling. Oslo: Universitetsforlaget. 2. utgave.

Diagnose og kriterier

Mani kjennetegnes av perioder med sykelig hevet og/eller irritabelt stemningsleie. Grandiose psykotiske symptomer kan forekomme. Varigheten er vanligvis en til tre uker. Når stemningsleiet svinger mellom perioder med sykelig høyt og sykelig lavt stemningsleie, kalles det en bipolar lidelse. Diagnosen settes på bakgrunn av klinisk intervju med fagperson samt observasjoner av atferd og tale. Kriteriene omfatter varighet – at tilstander skal ha vært til stede i minst en uke samt at personen skal ha minst tre symptomer på mani.
 
Mani kan forekomme med mindre alvorlige symptomer som beskrevet over – vanligvis benevnt som hypomani. Det er da vanligvis en del av en bipolar lidelse type II, det vil si svingninger mellom depresjoner og hypomani.

Forekomst og debut

Forekomsten av en enkeltstående manisk episode i løpet av livet er under en prosent. I forbindelse med en bipolar lidelse er forekomsten omkring en prosent. Debut av mani er vanligvis i sen ungdomstid eller tidlig voksen alder. I sjeldne tilfeller diagnostiseres bipolar lidelse hos barn.

Symptomer

Økt aktivitet/rastløshet, taleflom/forsert tale, tankeflukt/opplevelse av rask tenkning, redusert søvnbehov, økt selvtillit/grandiositet/økt seksuell aktivitet, distraherbarhet, ukritisk atferd og/eller ukritisk seksuell aktivitet er mulige symptomer. Hvis personen tidligere har hatt en manisk eller depressiv episode stilles diagnosen bipolar lidelse. Hvis det forekommer psykotiske symptomer i forbindelse med en manisk og/eller depressiv fase, kalles lidelsen en bipolar psykose. Symptomene er, som beskrevet over, sykelig hevet stemningsleie eller irritabilitet som vanligvis inntreffer hurtig – i løpet av et par tre dager.

Komorbiditet

Mani/hypomani er vanligvis del av en bipolar lidelse, men kan i mellom fem og ti prosent av tilfellene forkomme alene. I de tilfellene er den mani-liknende atferden vanligvis del av en annen sykdom, rusmiddelpåvirkning, ubehandlet hypertyreose, ADHD eller bivirkning av legemiddelbehandling (som for eksempel antidepressiva).  Det er ikke uvanlig at personer med bipolar lidelse utvikler komorbid psykisk lidelse hvor angst er den vanligste. Enkelte genetiske syndromer, for eksempel Phelan-McDermid (22q13.3 delesjonssyndrom), ser ut til å være forbundet med økt risiko for bipolar lidelse.

Forekomst og debut hos personer med utviklingshemming

Forekomst av mani som del av en bipolar lidelse synes å være omkring to prosent hos personer med utviklingshemming, men det er få gode forekomststudier. Hos mennesker med autisme og/eller utviklingshemming kan det se ut som forekomsten er høyere, opp mot fem – sju prosent.

Symptomer hos personer med utviklingshemming

Det er lite som tilsier at symptomer på mani hos personer med utviklingshemming skiller seg vesentlig fra manisymptomer i den generelle befolkningen. Det kan imidlertid være uvanlig symptomrepresentasjon i tillegg til vanlige symptomer hos de med lett eller moderat grad av utviklingshemming. Personer med alvorlig eller dyp utviklingshemming har gjerne en mer uvanlig symptomrepresentasjon.

Forhøyet eller veldig høyt stemningsleie lar seg observere hos mennesker med utviklingshemming. Som i den generelle befolkningen observeres vanligvis først forstyrret døgnrytme, markert færre timer søvn, markert økt verbal og motorisk aktivitet, pågåenhet, samt påtagelig distraherbarhet i samtale eller oppgaveløsning. Mens pasienter med lett eller moderat utviklingshemming lar seg intervjue om raske tanker og vanligvis kan fortelle om grandiose forestillinger, vil mani hos de med alvorlig og dyp utviklingshemming sannsynligvis utløse mer ubehag og symptomene vises som psykomotorisk agitasjon og/eller aggresjon. Ukritisk tale eller væremåte lar seg vurdere utfra kjennskap til personens vanlige fungering. Det ukritiske innholdet i maniske symptomer vil være preget av personens kognitive og emosjonelle utviklingsnivå, eksempelvis å hevde at man selv er ekstremt flink på et område man egentlig ikke behersker.

Økt taleflom og gestikulering må vurderes ut fra personens kommunikasjonsstil i habitualtilstanden og i eventuelle depressive faser. Hos personer uten verbalt språk kan man se økt vokalisering/babling. Når konsentrasjon og oppmerksomhet rammes vil dette kunne observeres for eksempel ved at personen avsporer i oppgaveløsning og raskere enn ellers pendler mellom aktiviteter. Økt seksuell aktivitet kan komme til uttrykk som økt frekvens av masturbering, eller generelt økt fokus på sex – for eksempel å være opptatt av hvor ofte personalet i avdelingen har sex.

Årsaker og sammenhenger

Forskning viser at bipolare tilstander kan være arvelige. Omkring 20 prosent av barn hvor en av foreldrene har bipolar lidelse vil selv utvikle tilstanden. Dette tilsvarer omtrent 20 ganger økt risiko.  Enkelte studier antyder at personer med autisme har økt risiko for bipolar lidelse. Utløsende årsaker er vanligvis stress, lite søvn, stort forbruk av alkohol eller andre rusmidler, stor arbeidsmengde over tid eller sterke emosjonelle påkjenninger. For å unngå tilbakefall bør disse stressfaktorene unngås ved gjennomgått manisk episode.

Spesielle utfordringer ved utredning

Utfordringer i utredningen knytter seg vesentlig til å kunne skille tilstander med høyt motorisk tempo, dysfunksjonell emosjonsregulering og irritabilitet fra manisk episode. Fordi mani kan overskygge underliggende fysisk sykdom som for eksempel hypertyreose, bivirkninger av legemiddelbehandling eller rusmiddelbruk, bør det gjøres en grundig underliggende utredning. Se ellers Om pasientgruppen – utredning.

Spesielle utfordringer ved behandling

Behandlingen bør justeres ut fra kognitive forutsetninger hos personen og miljøet han eller hun lever i. Det vil være stor forskjell på behandling i døgnenhet innen psykisk helsevern hvor man kan låse dørene, til kommunale tiltak der personen vil måtte fotfølges nærmest døgnet rundt når symptomene er på sitt mest intense. Innleggelse i psykisk helsevern bør derfor vurderes fortløpende. Ved maniske tilstander vil de psykososiale intervensjonene særlig omfatte de grunnleggende behovene for mat, drikke, eliminasjon, søvn, hygiene, tilgang til hvile, i tillegg til å ordinere og administrere legemiddelbehandling.

Behandling ved lett og moderat utviklingshemming

Hos pasienter med lett eller moderat utviklingshemming vil legemidler og miljøterapi være hovedintervensjonene. De grunnleggende behovene for hvile, ernæring og aktivitetsregulering tilfredsstilles best i tett samarbeid med pasienten. Tilstrekkelig mat- og væskeinntak kan være en betydelig utfordring. Hyppig tilbud om små porsjoner av typer mat og drikke pasienten foretrekker anbefales. Fordi pasienten i liten grad opplever seg søvnig eller sliten vil det kunne være en fordel med for eksempel kuledyne eller annen form for konkret nedregulering av aktivitetsnivået. Grensesetting av uønsket aktivitet som seksuelle kommentarer eller kritisk pengebruk er siste utvei når andre intervensjoner, som avledning eller at ytre stimuli dekkes til, ikke fører frem. Det bør gjøres klare avtaler om aktiviteter utenfor pasientens hjem, eller psykiatrisk avdeling hvis pasienten er innlagt. Det er viktig å overvåke bivirkninger og følge symptombelastningen nøye.

«Lise» har moderat utviklingshemming og bor i et kommunalt bofellesskap med døgnbemanning. Etter 15 år med stemningssvingninger ble «Lise» utredet i psykisk helsevern og fikk diagnosen bipolar lidelse. Symptombelastningen har økt med årene. I løpet av den siste episoden viste Lise særlig sterke symptomer med mellom en og tre timers søvn i en toukersperiode. Hun var irritabel og etter hvert fysisk aggressiv og slo og kastet gjenstander etter ansatte. Hun stelte seg ikke og gikk ned over ti prosent i vekt på to uker.  Etter hvert ble symptomene svakere. Hun hadde mer ro i kroppen, fikk sove mer og aggresjonen forsvant. Personalet fortalte at de begynte å se mer av Lise slik hun var tidligere og de ønsket å trappe ned på praktisk hjelp. Imidlertid viste det seg at selv etter en betydelig symptomreduksjon hadde Lise behov for mer hjelp enn tidligere. Det ble viktig å opprettholde stabilitet og struktur som man hadde etablert i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Personalet fikk opplæring i miljøterapi ved mani og depresjon. Det ble opprettet en ansvarsgruppe der foreldrene, fastlege, arbeidsplass og primærkontakt og leder fra boligen var til stede. Dette ble en verdifull møteplass for å sikre at viktige nærpersoner hadde samme forståelse av Lises vansker og hvordan forebygge nye episoder med mani og depresjon.

Behandling ved alvorlig og dyp utviklingshemming

Oppstemthet sees sjelden i denne gruppen. I stedet er pasienten vanligvis oppjaget, stresset og sint. Legemiddelbehandling og dekking av grunnleggende behov er de viktigste tiltakene. Hvis pasienten er innlagt i døgnenhet bør det kartlegges hvilke situasjoner som vanligvis gjør pasienten urolig, for så å unngå slike. Det vil være aktuelt å tilby mat for eksempel hver halvtime eller time. Det kan være nødvendig å finne kreative tiltak for å få pasienten til å innta tilbudt mat; for eksempel å dele brødskiver opp i biter eller servere varm mat som coctailbiter med pinne. Påse at pasienten får nok drikke – tilby dette ofte, gjerne mens pasienten går. Ellers vil gode rammer som låste dører og rolige omgivelser være gunstig. Pasienter med alvorlig eller dyp utviklingshemming vil ha behov for 1:1-bemanning i akutt fase. Se ellers miljøterapi.

Ressurser

Matson, J.L., Gonzales, M.L., Terlonge, C. mfl. (2007). What symptoms predict the diagnosis of mania in persons with severe/profound intellectual disability in clinical practice? Journal of Intellectual Disability Research, 51:1, 25-31.

Rosenberg RE, Kaufmann WE, Law JK, Law PA. (2011). Parent Report of Community Psychiatric Comorbid Diagnoses in Autism Spectrum Disorders. Autism Res Treat. 1–10, DOI: 10.1155/2011/405849

Stuart, G.W. (2001). Emotional Responses and Mood Disorders. I: Principles and Practice of Psychiatric Nursing. St. Louis: Mosby. 7. utgave.

Rysstad, A. L., Kildahl, A. N., Skavhaug, J. O., Dønnum, M. S., & Helverschou, S. B. (2022). Case study: organizing outpatient pharmacological treatment of bipolar disorder in autism, intellectual disability and Phelan-McDermid syndrome (22q13.3 deletion syndrome). International Journal of Developmental Disabilities, 68(3), 378-387. https://doi.org/10.1080/20473869.2020.1756113

Sturmey, P., Laud, R.B., Cooper, C.L. mfl. (2010). Mania and behavioral equivalents: a preliminary study. Research in Developmental Disabilities, 31, 1008-1014.

Thuresson, K. og Berglund, P. (2020). Bipolar stemningslidelse. I: T.L. Bakken (red.). Psykisk lidelse hos voksne personer med utviklingshemming. Oslo: Universitetsforlaget. 2. utgave. S. 146-160.