Dokumentasjon og samhandling

Pasienter med behov for palliative tjenester vil ha behov for tilbud fra kommune- og spesialisthelsetjenesten. Pasientsentrert og individualisert behandling og omsorg krever at pasienten får et godt tjenestetilbud der han eller hun til enhver tid oppholder seg. Overføring av informasjon og kunnskap om den enkelte pasientens situasjon og behandling ved skifte av behandlingsnivå, skal være så sømløs som mulig for å sikre god kvalitet og trygghet.

Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan dersom pasienten ønsker det (Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5). Ved alvorlig sykdom vil de fleste pasienter ha rett på, og nytte av å få koordinert behandling og oppfølging. På denne siden finner du mal for individuell plan ved alvorlig sykdom, og andre verktøy som kan være til hjelp for deg som skal utarbeide eller undervise om individuell plan.

Helsedirektoratets veileder om individuell plan og koordinator.
Hva en individuell plan skal inneholde, finner du her.
Seksjon for lindrende behandling ved OUS har utarbeidet: Mal for samtykke og individuell plan(PDF)
Selv om pasienten ikke ønsker eller har bruk for en IP er det ofte behov for en kontaktliste(PDF) for å gi pasienten oversikt over kontaktpersoner i helsetjenesten. Kompetansesenter i lindrende behandling, Helseregion Vest bruker denne malen og har utarbeidet veileder(PDF) i bruk av planen.

Informasjonsfilm om veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov (youtube.com)

Innføringskurs om individuell plan og koordinator

Spørsmål om individuell plan til pasienter med palliative behov?

Kontakt KLB på e-post eller telefon 23 02 66 84

Forhåndssamtaler er samtaler om pasienten sitt liv her og nå, i nær framtid, framtidig helsehjelp og livets siste fase. Forhåndssamtaler bør foregå som en prosess med oppfølgende samtaler ved vendepunkter i sykdomsforløpet, eksempelvis ved forverring eller ved avslutning av behandling. Forhåndssamtalene bør danne grunnlag for en plan tilpasset pasientens egne ønsker og behov. Uavhengig av planverktøy kan planen kalles pasientens palliative plan, lindrende plan, eller liknende.

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft skal bidra til å sikre god struktur og logistikk i helsetjenesten, samt sikre trygghet og forutsigbarhet for personer som lever med kreft eller etter endt kreftbehandling. Pakkeforløpet skal styrke kvalitet i utredning, behandling og oppfølging av pasientene både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten.

Informasjon om pakkeforløp for pasienter med kreft.
Helsedirektoratet har utarbeidet: Nasjonal plan for implementering av pakkeforløp hjem for pasienter med kreft 2022–2023(PDF).
Helse Sør-Øst RHF har utarbeidet en veileder: Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft. Veileder for behovskartlegging.
Dette kartleggingsskjemaet(PDF) er anbefalt brukt i kartleggingen.
Helsedirektoratet har utarbeidet en pasientbrosjyre(PDF) om pakkeforløp hjem.

Dokumentasjon og samhandling

​​Individuell plan

Mal for individuell plan

Undervisningsfilm om individuell plan og koordinator(Helsedirektoratet)

Opplæringsmateriell om individuell plan

Pasientvennlige nettsider

Forhåndssamtaler

Pakkeforløp hjem for pasienter med kreft​

Andre aktuelle dokumenter