Gjør deg klar for den dimensjonale modellen

Intervjuet ble først publisert i kvartalsbladet Psykiateren av Norsk psykiatrisk forening.

Dagene 11 – 13 oktober 2021 arrangerer International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD) sin 17de verdenskongress i Oslo. Vi har stilt leder av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP), Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs, noen spørsmål.

 – Innenfor behandling er det fokus på effektivisering av de spesialiserte behandlingsmetodene, på terapeutiske fellesfaktorer som virker på tvers av de spesialiserte behandlingsmetodene, samt fokus på prediktorer, mediatorer og moderatorer for utbytte av psykoterapi (for eksempel kjønn, kompleksitet av lidelsen, refleksiv fungering, og terapeutfaktorer). Økt kjennskap til slike variabler, altså hva som hjelper for hvem og hvordan, kan bidra til at vi bedre kan skreddersy behandlingen til den enkelte pasient. Innenfor diagnostikk foregår det omfattende forskning på de nye dimensjonale modellene, for at vi skal stå godt rustet når vi skal å ta i bruk disse. Også innenfor genetikk og FMRI studier foregår det spennende forskning på økt forståelse av PF.

Gjennom det siste tiåret har det med brask og bram vært markedsført en rekke nye behandlingsmetoder for personlighetsforstyrrelser, vesentlig ustabil personlighetsforstyrrelse, eksempelvis dialektisk atferdsterapi og mentaliseringsterapi. Men metaanalyser viser påfallende små forskjeller i effekt i forhold til god klinisk praksis, og det anføres at kvaliteten på studiene er svake og at data for oppfølging er svært usikre. Har du kommentarer til dette?

– Utvikling av de spesialiserte behandlingsmetodene har ført med seg en betydelig behandlingsoptimisme. Fra å være tilstander det ikke var håp for, er trenden snudd til at personlighetsforstyrrelse er noe vi kan behandle effektivt. Når terapeuter opplever at mennesker med alvorlige personlighetsproblemer reiser seg og går oppreiste ut i samfunnet, gir det både frimodighet og ydmykhet. Men det er de siste 10-12 årene også utviklet gode generalistmodeller som tar opp i seg de viktigste felleselementene fra de spesialiserte metodene. For mennesker med moderat personlighetsforstyrrelse kan slike generalistmodeller gi like god effekt som de spesialiserte metodene. Generell psykoterapiforskning viser dessuten at spesifikke behandlingsteknikker har mindre betydning for utbytte, sammenlignet med de generelle terapifaktorene.

– I stedefor å ønske oss mer evidens på større grupper tror jeg fagfeltet vil gjøre større fremskritt ved å studere hva som kjennetegner terapier som lykkes, og lære av dem. F.eks. hvordan bygge og opprettholde den terapeutiske allianse. Terapeutisk allianse har stor betydning for utbytte av psykoterapi generelt, men i vesentlig større grad for behandling av personlighetsforstyrrelse. Dessuten er det jo slik at i disse store metastudier blir de ulike faktorene vektet likt, og gjennomsnittstallene gjemmer store individuelle forskjeller når det gjelder utbytte for den enkelte pasient – noen får kjempegod effekt, andre oppnår ingen endring. Det samme gjelder for terapeutfaktoren – noen terapeuter hjelper mange, mens andre oppnår liten endring hos sine pasienter. Terapeutfaktoren viser seg også å ha større betydning jo dårligere personlighetsfungering pasienten har. For de dårligst fungerende pasientene med komplekse personlighetsforstyrrelser er de spesialiserte behandlingsmetodene bedre enn generalistmodellene. Slike nyanser som variasjonen innen terapeut og pasientvariabler kommer ikke frem når tallene analyseres som gjennomsnittsverdier i store metaanalyser.

– Det er riktig at det fremholdes at mange behandlingsstudier ikke har så god kvalitet. Vi må kanskje huske på at det er svært krevende å gjennomføre behandlingsprosjekter i denne pasientgruppen. Det kreves at det settes av ressurser til behandling i helsevesenet. Skal man gjennomføre studier på tilstrekkelig store pasientutvalg er det også nødvendig med mange godt trenede terapeuter. Dessuten dreier det seg ofte om terapier som går over lengre tid. Vi vet, blant annet fra Norge, at det i klinikken ofte mangler ressurser til å gjennomføre slik slik systematisk behandling og følge det opp med forskning. Etterundersøkelser i lang nok tid etter behandlingen gir veldig verdifull kunnskap. Det ser vi fra de studiene som er gjort internasjonalt. Per i dag er det veldig få studier, og vi trenger flere. Det er dessverre for tiden veldig vanskelig å få finansiert denne typen forskning, også i Norge.

Hva er den største utfordringen med tanke på fremtiden innen forskning på og behandling av personlighetsforstyrrelser?

- Organiseringen av helsetjenester

– Jeg ser store utfordringer i organiseringen av helsetjenester for pasienter med personlighetsforstyrrelse, i implementering av ny kunnskap om diagnostikk og behandling, forbedring av behandlingsmetoder, klarhet i hva som hjelper for hvem, og ikke minst å få etablert gode behandlingsprogrammer for flere typer personlighetsforstyrrelse. Spesielt trenger vi kunnskap om hva som er god behandling for pasienter med unnvikende PF og antisosial PF.

- Diagnostikk

– Det har pågått et paradigmeskifte innenfor diagnostikk av PF det siste 10-året. Vi står nå midt i en brytningstid der den kategoriske diagnostikken skal erstattes av en dimensjonal forståelse og dimensjonale kriterier. Personlighetsproblemer er noe en kan ha mer eller mindre av, er det mye går det over til personlighetsforstyrrelse som finnes i mild, moderat til alvorlig form. Alvorlighetsgrad har vist seg å være den faktoren som «trumfer» alt annet hva gjelder prediktiv verdi innen personlighetsdiagnostikk. Denne tenkningen og diagnostikken skal nå implementeres i klinikk og forskning.

– Etter at DSM-5 i 2013 kom med en alternativ modell for diagnostikk av personlighetsforstyrrelser, AMPD, og ICD-11 fulgte opp mye av dette i 2018, har forskningen blomstret i kjølvannet av disse nye modellene. Personlig synes jeg de nye modellene har gitt oss et enklere språk som bedre kommuniserer hva personlighetsproblemer -og forstyrrelser er. Dessuten blir det mindre stigmatiserende når problemene defineres på et kontinuum fra normal til alvorlig sviktende personlighetsfungering. Her defineres personlighetsforstyrrelse først ut ifra personlighetsfungering innenfor selv- og interpersonlig domenet (hhv identitet og selvstyring, empati og intimitet), dernest på basis av personlighetstrekk (basert på «the big five» modellen). Begge disse kriteriene graderes etter alvorlighetsgrad. Vi står overfor viktige spørsmål om hvordan forskning -og behandling skal innrettes etter disse dimensjonale definisjonene.

– Behandlingsretningslinjer

– I mange Europeiske land og flere steder i verden er det etablert nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser. Norge er det eneste landet i Skandinavia som mangler slike retningslinjer. NAPP sendte nylig inn søknad til helsedirektoratet om etablering av slike retningslinjer. Dette bør etableres for å sikre likeverdige helsetilbud og integreres i prioriteringer og pakkeforløp. Behandlingstilbudene til pasienter med personlighetsforstyrrelse bør sikres uavhengig av bosted, kjønn og alder, slik tilfelle dessverre ikke er i dag, og integreres i organisasjon og ledelse av helseforetakene.

- Forskning

– Videre forskning på hva som er god behandling, for flere typer personlighetsforstyrrelser, spesielt bør unnvikende og antisosial personlighetsforstyrrelse også settes på agendaen, og ikke minst spørsmålet om hvordan vi kan oppnå bedre yrkesmessig funksjon etter behandling.

Hvilket utbytte mener du klinikere kan ha ved å delta på kongressen?

– Klinikere kan få kjennskap til oppdatert kunnskap innenfor sentrale behandlingsmetoder for personlighetsforstyrrelse, som Dialektisk adferdsterapi (DBT), Mentaliseringsbasert terapi (MBT) og Overføringsfokusert behandling (TFT). Både i work-shop'en med Martin Bohus og i forelesningen til dr. Dawn vil klinikeren også få innblikk i hvordan tilrettelegge behandlingen ved samtidig PF og traumelidelser. Personlig gleder jeg meg til å høre Dan McAdams snakke om personlighetsutvikling og vår egen Theresa Wilberg snakke om Unnvikende personlighetsforstyrrelse. De er begge blant «keynote speakers». Dessuten florerer det av spennende ny forskning på symposier og poster sessions.

Kongressen blir delvis digital?

– Konferansen var opprinnelig planlagt som en fysisk konferanse i Oslo. Dessverre har pandemien satt en stopper for det. Konferansen vil derfor arrangeres digitalt worldwide, dels som forhåndsopptak av forelesninger og dels som live sessions. Spesielt satses det på ha diskusjoner og Q&A (questions and answers) live. Hovedprogrammet vil foregå fra kl.11 om formiddagen til kl.19 om kvelden for at folk i andre tidssoner enn vår egen også lettere kan delta. Fordelen med det digitale formatet er jo at en kan oppleve konferansen når det måtte passe for en selv.

Blir det likevel mulighet for å møte kolleger ansikt-til ansikt?

– Ja, i Oslo satser vi på å arrangere en fysisk sammenkomst for kollegaer fra i de nordiske landene for å oppleve den digitale konferansen sammen, kunne diskutere forelesingene og spise middag sammen. Klinikerne som vil delta fysisk får derfor også få muligheten til å treffe andre norske og nordiske kollegaer i feltet. Dessuten kan de få med seg en flott mottagelse i Oslo rådhus.