Har håp om effektiv behandling av unnvikende personlighetsforstyrrelse

 Det fins per i dag ingen behandlingsmodell med godt dokumentert effekt for unnvikende personlighetsforstyrrelse. Det er heller ingen systematiske studier som viser at en behandlingsmetode er bedre enn andre. Men det betyr ikke at det ikke fins behandling som virker.

− Vi håper at forskning i nær fremtid vil dokumentere det vi ser i klinikken: Pasienter med unnvikende personlighetsforstyrrelse kan oppleve bedring med tilpasset behandling, sier Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs, leder av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP).

Hun har viet store deler av yrkeslivet til forskning på og behandling av unnvikende personlighetsforstyrrelser. Rundt fire prosent av den norske befolkningen har en unnvikende personlighetsforstyrrelse. Blant pasienter i psykisk helsevern er forekomsten opp mot 40 prosent. Likevel har lidelsen hittil fått lite oppmerksomhet av forskere og klinikere. Eikenæs mener pasientgruppen har vært bortglemt og oversett.

− Dette er de stille pasientene. De gjør ikke mye ut av seg. De oppsøker helsevesenet for å få hjelp med angst eller depresjon, som er vanlige tilleggslidelser, men de får ofte ikke behandling for sine underliggende problemer, påpeker Eikenæs.

Fortrolig med personlighetsforstyrrelsen

Det tar i snitt 12 år fra første kontakt med psykisk helsevern til diagnosen unnvikende personlighetsforstyrrelse settes. Det vet Kjell-Einar Zahl alt om. Han er psykologspesialist ved Follo DPS, og møter pasienter som ofte har blitt behandlet for angst, depresjon og spiseforstyrrelser i flere år, uten at de har opplevd nevneverdig bedring.

− De er fortrolige med sin egen personlighetsforstyrrelse. Det er ikke den de søker hjelp for. Terapeutens oppgave er å skape forståelse for at det ikke er angsten eller depresjonen som er årsaken til problemet, men hvordan de tenker om seg selv og andre, forklarer Zahl

Han er opprinnelig skolert i mentaliseringsbasert terapi (MBT), men opplevde at tradisjonell MBT ikke fungerte så godt for unnvikende pasienter. MBT forventer at pasienten skal kunne fortelle om hendelser i eget liv og dele følelser. Begge deler er ofte svært vanskelig for pasienter med unnvikende personlighetsforstyrrelse. Alexithymi, det vil si manglende evne til å oppfatte og sette ord på egne følelser, er et kjennetegn ved gruppen.

− De har også lite autobiografisk minne, og strever med å fortelle om eget liv og hverdag. Spør du en unnvikende pasient hva som skjedde i helgen, er svaret vanligvis: «Ikke noe spesielt». Det er helt motsatt fra borderline pasienter som har et vell av historier og sterke følelser, forklarer Zahl 

Hva er metakognitiv interpersonlig terapi? 

Siden 2013 har derfor Zahl og teamet hans i Ski tilbudt tilpasset behandling til unnvikende pasienter i form av metakognitiv interpersonlig terapi. Terapiformen er utviklet av den italienske psykiateren og psykoterapeuten Giancarlo Dimaggio. Målet er å endre tanke- og følelsesmønsteret (metakognitiv terapi) og hjelpe pasienten til å mestre mellommenneskelige relasjoner (interpersonlig terapi).

− Pasientene lengter etter sosial kontakt, men er overfølsomme for avvisning og kritikk. Unngåelse og tilbaketrekning er en mestringsstrategi, påpeker Zahl.

Ved Follo DPS brukes inntil 6 måneder på utredning, individualterapi og psykoedukativ gruppe før pasientene deltar i gruppeterapi én gang i uken i 18 måneder. Pasienten har samme terapeut i både individual- og gruppeterapi.

− Vår erfaring er at det er lønner seg å jobbe med pasientene individuelt i noen måneder først. Vi bruker god tid å kartlegge pasientens ønsker og motiver og bygge en behandlingsallianse, forklarer Zahl.

Pasienter med unnvikende personlighetsforstyrrelse har en grunnleggende forventning om å bli avvist og kritisert. Det preger også forholdet til terapeuten. Pasienten kan tenke: «Terapeuten gjør bare jobben sin. Hun er egentlig ikke interessert i meg.»

− Særlig med denne pasientgruppen kan det være nyttig for terapeuten å dele erfaringer fra eget liv, for å vise at man er en person, ikke bare en profesjonell behandler, påpeker Zahl.

Les også: Addressing maladaptive interpersonal schemas, poor metacognition and maladaptive coping strategies in Avoidant Personality Disorder: The role of experiential techniques

Elementer i terapien

I metakognitiv interpersonlig gruppeterapi legges det vekt på flere elementer, blant annet: 

• Øve på å fortelle historier fra eget liv. Dette er helt sentralt fordi mange av pasientene strever voldsomt med å formulere et narrativ om seg selv. Å fortelle sin egen livshistorie kan virke uoverkommelig. Derfor øver man i det små: Fortell om hva som skjedde i går, eller forrige uke. – Noe av det vanskeligste – og viktigste – i terapien er å bygge en erkjennelse av at pasienten har en aktiv rolle i eget liv, forklarer Zahl.
• Fokusere på interesser. Få frem hva pasientene liker å gjøre. Se om det er andre medlemmer i gruppa som har samme interesser.
• Validere. Det er viktig at terapeuten uttrykker forståelse for pasientens situasjon. Pasientene er ofte underfôret på bekreftelse. 
• Se på det sunne selvet. Finne de gode unntakene: «Husk den gangen du klarte å gå i butikken og si hei til klassevenninnen du har unngått det siste halvåret.»
• Snakke om hypotetiske situasjoner. «Hva ville ha skjedd om du gikk i den bursdagen, eller tok den telefonen, eller sendte den søknaden?»
• Gradere følelser. Pasientene har store vansker med å sette ord på følelser, men klarer ofte å gradere hvordan følelsene oppleves. Ved å spørre: «På en skala fra 1-10, hvordan kjennes angst?» kan gruppen nærme seg en diskusjon om følelser.
• Intervjue hverandre. I grupper med unnvikende personer kan terapeuten bli en svært aktiv part. Oppfordre gruppedeltakerne til å kommunisere direkte med hverandre.
• Gi hjemmeoppgaver hver uke. For eksempel kan pasientene få beskjed om å ta en telefon, sende en søknad eller oppsøke en person som de har kviet seg for lenge.
• Øve på small-talk i pausene. Psykolog Zahl forteller at det kan være pinlig stille i pausene i gruppebehandlingen. Han oppfordrer til å bruke pausene aktivt til å øve på uformell prat og samvær.  

Lovende resultater

Zahl understreker at de ikke har gjort en systematisk undersøkelse av effekten av terapien. Men de kliniske erfaringene er gode. De første femten pasienten som deltok i gruppebehandling ble fulgt opp etter to år. Da var 11 av 15 tilbake på skole eller i jobb (ytterligere to var allerede i utdanning/arbeid da de begynte i terapi). Pasientene rapportere at de fortsatt slet med det sosiale, men at de hadde det bedre med seg selv. De hadde fått bedre selvbilde.

Zahl er tydelig på at det ikke fins noen «quick fix» for unnvikende personlighetsforstyrrelser. Behandlingen krever mye tid og ressurser. Men alternativet er ofte utenforskap og uføretrygd.  

− Mitt budskap til pasientene er at dette er et langt løp. Behandlingen er en begynnelse. Du vil få noen redskap du kan bruke videre i livet, og som kan hjelpe deg skape en bedre hverdag, sier Zahl.