Livskvalitet, fatigue, aktivitetsnivå og fysisk form før og etter et tverrfaglig poliklinisk rehabiliteringsprogram for kvinner i arbeidsfør alder behandlet for brystkreft

Health-Related Quality of Life, Fatigue, Level of Physical Activity, and Physical Capacity Before and After an Outpatient Rehabilitation Program for Women Within Working Age Treated for Breast Cancer

Gjerset GM, Skaali T, Seland M, Thorsen L.
Journal of  Cancer Education. August 2022
PMID: 35974293

Bakgrunn 
Mange kvinner med brystkreft opplever fysiske og psykososiale plager etter kreftsykdom og behandling som påvirker livskvaliteten. Rehabilitering har som mål å forbedre funksjon, men hvilke type tiltak og programmer som har effekt er fortsatt ikke helt klart.

Mål
Å undersøke livskvalitet, fatigue, aktivitetsnivå og fysisk form før og etter et 7-uker tverrfaglig poliklinisk rehabiliteringsprogram, samt å undersøke andel av deltakere med klinisk relevant forbedring (>10% gunstig endring av maksimum skala) og variabler assosiert med forbedring.

Metode
Totalt 270 kvinner i arbeidsfør alder (<67 år) som nylig hadde avsluttet primærbehandling for brystkreft med kurativ intensjon ble inkludert. Det tverrfaglige polikliniske rehabiliteringsprogrammet (tidligere kalt «Raskere tilbake») bestod av syv ukentlige gruppesamlinger med undervisning, gruppesamtaler og fysisk trening. Pasientene svarte på spørreskjema om livskvalitet (EORTC QLQ-C30), fatigue (Fatigue Questionnaire) og aktivitetsnivå (HUNT-1) før (T0) og rett etter (T1) og 6 måneder etter (T2) programmet. I tillegg ble fysisk form målt med Shuttle-Walk-test og maksimale styrketester (bryst- og benpress) ved T0 og T1. 

Resultater
Gjennomsnittlig alder var 50 år (SD 7,3), tid siden diagnose var 10,6 måneder (SD 2,6) og 75% hadde høy utdanning. Alle pasientene hadde gjennomgått kirurgi, 94% hadde fått stråleterapi og 96% hadde mottatt kjemoterapi og/eller endokrinterapi. Pasientene hadde en signifikant forbedring i fysisk-, rolle-, emosjonell-, kognitiv-, og sosial funksjon, global helsestatus og fatigue fra T0 til T1, og en videre signifikant forbedring i fysisk-, rolle- og kognitiv funksjon, og fatigue fra T1 til T2. Aktivitetsnivået og fysisk form økte signifikant fra T0 til T1. Mer enn 40% av pasientene hadde en klinisk relevant forbedring i rolle- og sosial funksjon, og fatigue symptomer fra T0 til T1. Lav utdanning var assosiert med en forbedring i emosjonell funksjon, og bo alene var assosiert med en forbedring i mental fatigue.

Konklusjon
Funnene antyder en forbedring i livskvalitet, fatigue, aktivitetsnivå og fysisk form blant kvinner i arbeidsfør alder nylig behandlet for brystkreft som deltok i et poliklinisk tverrfaglig rehabiliteringsprogram.​

Total byrde av seneffekter hos langtidsoverlevere etter høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) for lymfom og hvordan det påvirker helserelatert livskvalitet (HRQoL)

Total late effect burden in long-term lymphoma survivors after high-dose therapy with autologous stem-cell transplant and its effect on health-related quality of life

Smeland K, Holte H, Fagerli UM, Bersvendsen H, Hjermstad MJ, Loge JH, Murbræch K, Linnsund MD, Fluge Ø, Stenehjem JS, Lund MB, Kvaløy S, E. Kiserud CE.
Haematologica. April 2022. 
PMID: 35484681

Bakgrunn 
Flere studier har vist at lymfomoverlevere behandlet med høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) har økt risiko for flere forskjellige seneffekter, som kan ha negativ effekt på livskvalitet. Men disse studiene har hovedsakelig fokusert på enkelte seneffekter for seg, og det fantes tidligere ingen omfattende kartlegging av total senefffektsbyrde hos voksne lymfomoverlevere etter HMAS.

Mål
Vi undersøkte den totale byrden av seneffekter hos lymfomoverlevere etter HMAS, dvs. antall og alvorlighetsgrad av både somatiske og psykiske tilstander for hver overlever. Videre undersøkte vi hvilke faktorer som er assosiert med å ha høy seneffekstsbyrde, og hvordan dette påvirker overleverenes livskvalitet. 

Metode
Alle overlevere etter HMAS for lymfom i Norge, behandlet 1987-2008 og ≥18 år ved HMAS ble invitert til å besvare spørreskjema og gjennomføre en grundig klinisk undersøkelse. Ut fra dette ble alvorlighetsgrad av 45 forskjellige tilstander i 12 organsystemer kategorisert som mild, moderat, alvorlig eller livstruende ut fra modifisert versjon av et graderingsverktøy for bivirkninger (CTCAEv4.04). 

Resultater
Median 8 år etter HMAS hadde 98% av overleverne minst en moderat eller mer alvorlig seneffekt og 56% hadde alvorlig eller livstruende seneffekt(er). Fjorten prosent hadde lav, 39% hadde middels og 47% høy seneffeksbyrde, definert som å ha moderate eller mer alvorlige seneffekter i hhv. 0-1, 2-3 og >3 organsystemer. Kvinnelig kjønn, økende alder, B-symptomer ved diagnose og >1 behandlingslinje før HMAS var uavhengig assosiert med å ha høy seneffektsbyrde i multivariat logistisk regresjonsanalyse. Lymfomoverleverne hadde signifikant dårligere fysisk og mental HRQoL, sammenlignet med alders- og kjønnsmatchede kontroller fra normalbefolkningen. Dårlig livskvalitet var vanligere med økende seneffektsbyrde, og de med lav seneffeksbyrde hadde bedre fysisk livskvalitet en kontroller fra normalbefolkningen.

Konklusjon
Lymfomoverlevere etter HMAS har redusert livskvalitet, som ser ut til å være drevet at høy byrde av seneffekter. Dette understreker viktigheten av forebygging, regelmessig kontroller, tidlig identifisering og behandling av seneffekter og eventuelle modifiserbare risikofaktorer.

God psykososial helse og en sunn livsstil øker overlevelse blant overlevere etter testikkelkreft og reduserer risikoen for ny kreft

Mortality and second cancer incidence after treatment for testicular cancer: Psychosocial health and lifestyle are modifiable prognostic factors 

Fosså SD, Dahl AA, Thorsen L, Hellesnes R, Kiserud CE, Tandstad T, Brydøy M, Haugnes HS, Myklebust TÅ.
Journal of Clinical Oncology. Mai 2022
PMID: 35380874

Arbeidsevne 8 år etter brystkreft: hvilken rolle spiller sosial støtte?

Work ability 8 years after breast cancer: exploring the role of social support in a nation-wide survey

Vandraas KF, Falk RS, Bøhn SKH, Kiserud CE, Lie HC, Smedsland SK, Ewertz M, Dahl S, Brekke M, Reinertsen KV.
Breast Cancer Research and Treatment. Juni 2022. Epub April 2022
PMID: 35445949

Bakgrunn
I takt med at 5-års overlevelsen for brystkreft i Norge har nådd 92%, øker også antall brystkreftoverlevere i Norge. Vår kunnskap om arbeidsevne i denne gruppen er mangelfull. I et befolkningsbasert utvalg av brystkreftoverlevere, undersøkte vi vi arbeidsevne 8 år etter diagnose, og sammenhengene mellom arbeidsevne, sosial støtte, kreft-relaterte variabler inkludert seneffekter, og livsstilsfaktorer.

Metode
I 2019 ble alle norske kvinner <59 år når diagnostisert med brystkreft stadium I-III i 2011 eller 2012, identifisert av Kreftregisteret og invitert til å delta i en studie om arbeidsliv. Arbeidsevne var selvrapportert gjennom bruk av Work Ability Index. Faktorer forbundet med utmerket arbeidsevne (work ability score ≥ 9) ble identifisert med bruk av logistisk regresjonsanalyse, og justert for sosioøkonomiske-, helse- og kreftrelaterte variabler.

Resultater
Av de 1951 kvinnene som var aktuelle for denne studien, svarte 1007 (52.8%). Vi tok ut overlevere som hadde opplevd tilbakefall (n=1) eller som manglet informasjon på arbeidsevne (n=49) eller arbeidsstatus (n=31) og satt igjen med et utvalg på 926 kvinner som var i arbeidsfør alder ved undersøkelse (<67 år). Gjennomsnittsalder ved undersøkelse var 56 år, og 8 år hadde gått siden diagnose (SD 0.7). Arbeidsevne hadde falt fra 8.9 (SD 2.3) ved diagnose til 6.3 (SD 3.1) åtte år senere. En av tre rapporterte dårlig arbeidsevne (score ≤ 5) og syv av ti rapporterte at fysisk arbeidsevne var redusert på grunn av kreftsykdommen. Sosial støtte fra kollegaer underveis i kreftbehandling var forbundet med utmerket nåværende arbeidsevne, hvilket ikke ble observert for støtte gitt av leder eller fastlege. Kognitive utfordringer og kronisk tretthet var forbundet med redusert arbeidsevne, mens ingen av de andre kreftrelaterte variablene, inkludert behandling, var forbundet med arbeidsevne åtte år etter diagnose.

Konklusjon
I dette befolkingsbaserte utvalget, rapporterte en av tre langtids brystkreftoverlevere dårlig arbeidsevne åtte år etter diagnose. Støtte fra kollegaer underveis i kreftbehandling ser ut til å beskytte selvopplevd arbeidsevne, mens overlevere som sliter med kronisk tretthet eller kognitive utfordringer kan representere en sårbar gruppe for redusert arbeidsevne.

Helsekompetanse blant brystkreftoverlevere i Norge; hvilke faktorer har betydning?

Health literacy among long-term survivors of breast cancer; exploring associated factors in a nationwide sample

Vandraas KF, Reinertsen KV, Kiserud CE, Bøhn SKH, Lie HC.
Support Care Cancer. September 2022, Epub juni 2022
PMID: 35674792

Bakgrunn
Lav helsekompetanse kan påvirke hvordan man håndterer en brystkreftdiagnose, og dermed påvirke helseutfallsmål i negativ retning i det lange løp. Kunnskap om faktorer forbundet med lav helsekompetanse trengs for å kunne identifisere brystkreftoverlevere i behov av ytterligere støtte, og for å bedre oppfølgingen de får, men er foreløpig begrenset. I denne studien undersøkte vi helsekompetanse og assosierte faktorer i et representativt utvalg av langtids brystkreftoverlevere i Norge.

Metode
Alle overlevere mellom 20-65 år som ble diagnostisert med stadium I-III brystkreft i 2011 eller 2012 ble identifisert gjennom Kreftregisteret, og invitert til å delta i Survivorship, Work and Sexual Health (SWEET)-studien. Helsekompetanse ble målt med det validerte spørreskjemaet EuropeanHealth Literacy Survey Questionnaire-12 (HLS-EU-Q12) som består av 12 spørsmål som til sammen måler helsekompetanse innen fire kognitive områder (å finne, forstå, vurdere og anvende medisinsk informasjon) og tre helserelaterte kontekster (helsetjeneste, forebygging og promotering). Helsekompetanse ble analysert både som en kontinuerlig variabel (sum score 12-48, der høyere verdi reflekterer høyere helsekompetanse) og en kategorisk variabel (inndelt i fire nivå av helsekompetanse; fra utilstrekkelig til avanserte evner). Sammenhenger mellom helsekompetanse og sosioøkonomiske variabler, fysisk- og psykisk helse, inkludert de vanligste seneffektene etter kreftbehandling, ble utforsket i lineære regresjonsmodeller.

Resultater
Utvalget bestod av 1355 brystkreftoverlevere (48%) med en gjennomsnittsalder på 60 år ved undersøkelse (8.7 SD). Åtte hadde gått siden diagnose (0.7 SD), og majoriteten av kvinnene hadde høy sosioøkonomisk status.
Avanserte vurderinger knyttet til medisinsk behandling og helserisiko ble rapportert som det vanskeligste for kvinnene å håndtere. Gjennomsnittlig helsekompetanse score var 36.2 (SD 5.4). Trettini prosent hadde intermediær mens 19.3% hadde marginal eller utilstrekkelig helsekompetanse. Lav utdanning, lav inntekt, høy alder ved diagnose, personlighetstrekket nevrotisisme og frykt for tilbakefall var alle forbundet med lavere helsekompetanse i den statistiske modellen, og forklarte samlet sett 12% av observert varians i helsekompetanse.

Konklusjon
Lav helsekompetanse var vanlig i dette befolknings-baserte utvalget av Norske langtids-brystkreftoverlevere, tross høy sosioøkonomisk status. Kommunikasjon rundt og fortolkning av helserisiko ser ut til å være særlig krevende oppgaver. Å være oppmerksom på grad av helsekompetanse, både på individ- og samfunnsnivå, er nødvendig og viktig for å kunne følge opp brystkreftoverlevere på en god måte.
 

Endringer i arbeidsstatus og assosierte faktorer i en landsdekkende undersøkelse blant norske langtids brystkreftoverlevere

Work status changes and associated factors in a nation-wide sample of Norwegian long-term breast cancer survivors

Bøhn SKH, Vandraas KF, Kiserud CE, Dahl AA, Thorsen L, Kvistgaard ME, Lie HC, Falk RS, Reinertsen KV.
Journal of Cancer Survivorship. Mars 2022
PMID: 35314959

Bakgrunn
Selv om de fleste kvinner som får brystkreft er tilbake i jobb innen to år etter diagnose, har de høyere risiko for uføretrygd og arbeidsledighet enn jevngamle kvinner uten brystkreft. Få studier har undersøkt arbeidsstatus blant kvinner mer enn fem år etter brystkreftdiagnose, og kunnskap om sammenhenger mellom seneffekter og arbeidsstatus er begrenset.

Mål
Målet med denne studien var å sammenligne arbeidsstatus blant brystkreftoverlevere ved diagnose og åtte år etter, å undersøke faktorer forbundet med redusert arbeidsstatus, samt å beskrive selvrapporterte årsaker til redusert arbeidsstatus og uføretrygd.

Metode
SWEET-studien (Survivorship-Work-sExual hEalTh-study) er en landsdekkende tverrsnitts spørreskjemaundersøkelse blant brystkreftoverlevere som ble gjennomført i 2019. Alle kvinner som var i alderen 20-65 år da de ble diagnostisert med brystkreft stadium I-III i 2011/2012 ble identifisert av Kreftregisteret og invitert til å delta (n=2803). Av 1361 kvinner som besvarte spørreskjemaet, ble 974 kvinner under pensjonsalder (67 år) da de besvarte undersøkelsen inkludert i denne SWEET-understudien.
Redusert arbeidsstatus ble definert som å være i betalt arbeid ved diagnose til ikke å være i betalt arbeid ved spørreskjemaundersøkelsen.
Logistisk regresjonsanalyse ble benyttet for å identifisere faktorer assosiert med redusert arbeidsstatus.

Resultater
Blant 845 brystkreftoverlevere som var i betalt arbeid ved diagnose, var 63% fortsatt i jobb åtte år senere. Redusert arbeidsstatus var forbundet med å bo uten barn, økende alder, behandling med kjemoterapi, flere enn to samsykdommer, redusert kognitiv funksjon, fatigue og nevrotisisme.

64% av kvinnene med redusert arbeidsstatus oppga seneffekter etter brystkreft som årsak til redusert arbeidsstatus. 83% av kvinnene som mottok uføretrygd oppga brystkreft som årsaken til uføretrygd.

Konklusjon
To tredjedeler av brystkreftoverlevere som var i arbeid ved diagnose var også i arbeid åtte år senere.
I oppfølgingen av brystkreftoverlevere bør man ha fokus på dem med fatigue og redusert kognitiv funksjon da disse kan ha økt behov for støtte for å bli værende i arbeidslivet.

Seksuell aktivitet og funksjon blant langtids brystkreft overlevere; identifisering av assosierte faktorer i en landsdekkende undersøkelse

Sexual activity and functioning in long-term breast cancer survivors; exploring associated factors in a nationwide survey

Smedsland SK, Vandraas KF, Bøhn SK, Dahl AA, Kiserud CE, Brekke M, Falk RS, Reinertsen KV. 
Breast Cancer Research and Treatment. Mai 2022.
PMID: 3522623

Bakgrunn
Seksuell helse er et viktig aspekt av den generelle livskvaliteten. Brystkreft overlevere rapporterer hyppig om seksuelle utfordringer. Kunnskap om seksuell helse hos langtids brystkreft overlevere (> 5 år siden diagnose) er imidlertid begrenset.

Mål
Målet med denne studien var å kartlegge forekomst av seksuell inaktivitet samt å identifisere faktorer assosiert med seksuell inaktivitet og redusert seksuell funksjon hos overlevere 8 år etter brystkreft diagnose. 

Metode
SWEET (survivorship-work-sexual-health) studien er en landsdekkende tverrsnitts spørreskjema undersøkelse som studerer arbeidsliv og seksuell helse blant langtids brystkreft overlevere i Norge. Alle kvinner i aldersgruppen 20-65 år diagnostisert med brystkreft stadium I-III i 2011 eller 2012 uten nåværende eller tidligere kreftsykdom ble identifisert ved hjelp av Kreftregisteret (n=2803) og invitert til studie-deltakelse. Seksuell helse ble kartlagt ved hjelp av Sexual Activity Questionnaire. Logistiske- og lineære regresjonsanalyser med justering for relevante sosiodemografiske-, helse- og kreftrelaterte variabler ble brukt for å identifisere faktorer assosiert med seksuell inaktivitet og redusert seksuell funksjon.

Resultater
Den endelige studiepopulasjonen besto av 1307 brystkreft overlevere som i gjennomsnitt var 52 år ved diagnose. 52% var seksuelt inaktive. Behandling med aromatasehemmer og et negativt kroppsbilde var assosiert med seksuell inaktivitet. Blant seksuelt aktive brystkreft overlevere var fysisk inaktivitet og depresjon forbundet med redusert seksuell glede. Behandling med aromatasehemmer, søvnproblemer, brystsymptomer og kronisk fatigue var assosiert med seksuelt ubehag. Kjemoterapi, nåværende endokrin behandling og et negativt kroppsbilde var forbundet med å ha mindre sex nå sammenlignet med før brystkreftdiagnosen.

Konklusjon
Behandling med aromatasehemmer påvirker seksuell helse negativt også etter seponering. Flere delvis modifiserbare faktorer var assosiert med redusert seksuell helse inkludert et negativt kroppsbilde, fysisk inaktivitet, depresjon, søvnproblemer, brystsymptomer og kronisk fatigue. I oppfølgingen av bryst kreft overlevere med seksuelle utfordringer er dette faktorer som bør kartlegges.

Behov for informasjon om livsstilråd og rehabilitering blant langtidsoverlevere etter kreft i ung voksen alder

Needs for information about lifestyle and rehabilitation in long-term young adult cancer survivors

Thorsen L, Bøhn SKH, Lie HC, Fosså SD Kiserud CE.
Supportive Care Cancer. Januar 2022.  
PMID: 34333716

Bakgrunn
Sunn livsstil og rehabilitering kan redusere seneffekter etter kreftbehandling, men vi vet lite om hvilket behov overlevere etter kreft i ung voksen alder (≥ 5 år fra diagnose) har for livsstilsråd og rehabilitering flere år etter diagnose.

Mål
Målet med studien var derfor å undersøke behov for livsstilsråd og rehabilitering blant overlevere etter kreft i ung voksen alder mer enn fem år etter diagnose og hva som karakteriserer de som har slike behov.

Metode
Kreftregisteret identifiserte personer diagnostisert med brystkreft, kolorektal kreft, non-Hodgkin lymfom, leukemi eller malignt melanom i alderen 19–39 år, mellom 1985 og 2009. Disse fikk tilsendt et spørreskjema, der de skulle svare på spørsmål om deres behov for informasjon om fysisk aktivitet, kosthold og rehabiliteringstjenester 5–30 år etter diagnose. Deskriptiv statistikk og logistiske regresjonsanalyser ble brukt for å undersøke forekomsten av informasjonsbehov og hvilke faktorer som var assosiert med disse behovene.

Resultater
Det var i alt 1488 som svarte på spørreskjemaundersøkelsen (svarprosent på 42 %) hvorav 947 ble inkludert i analysene til denne studien. Median alder ved diagnose var 35 år (spredning 19–39 år) og median observasjonstid siden diagnose var 14 år (spredning 5–30 år). Totalt svarte 41 % at de hadde behov for informasjon om fysisk aktivitet, 45 % svarte at de hadde behov for informasjon om kosthold, og 47 % svarte de hadde behov for informasjon om rehabiliteringstjenester. Behov for informasjon var assosiert med høyere behandlingsintensitet, økende antall seneffekter, og en usunn livsstil.

Konklusjon
En stor andel overlevere etter kreft i ung voksen alder rapporterte behov for informasjon om livsstil og/eller rehabilitering mellom 5 og 30 år etter diagnose. Kartlegging for å identifisere slike behov bør derfor inngå som en del av langtidsoppfølgingen av disse kreftoverleverne.

Stoffskifteforstyrrelser i aldrende testikkelkreft-overlevere

Thyroid hypofunction in aging testicular cancer survivors

Nome RV, Småstuen MC, Fosså SD, Kiserud CE, Åsvold BO and Bjøro T.
Acta Oncologica. August 2021. 
PMID: 34351829

Bakgrunn
Testikkelkreft rammer unge voksne menn, og Norge er på verdenstoppen i forekomst av denne kreftformen.  Heldigvis kan mer enn 95 % regne med å bli helbredet.  I 2020 var det 8300 menn i Norge som har fått diagnosen. De norske retningslinjene anbefaler regelmessig vurdering av hjertekarsykdom i oppfølgingen etter testikkelkreft basert på resultater i tidligere studier, mens andre seneffekter som stoffskiftefunksjon er mindre undersøkt.

Mål
Undersøke om stoffskiftefunksjonen er påvirket hos aldrende testikkelkreft-overlevere.

Metode
Sammenligne nivå av tyroidea-stimulerende hormon (TSH) og reseptbelagt stoffskiftemedisin hos testikkelkreftoverlevere ca 30 år etter behandling med menn i samme alder fra den generelle befolkningen.

Resultater
Redusert stoffskiftefunksjon var dobbelt så vanlig hos testikkelkreftoverleverne sammenlignet med menn fra den generelle befolkningen.

Konklusjon
Leger som følger testikkelkreft-overlevere, bør være klar over at de kan ha økt risiko for stoffskiftesykdom.

En kontrollert studie av alvorlige depressive episoder hos langtidsoverlevere etter kreft i barndom, ungdom og ung voksen alder (NOR-CAYACS studien)

A controlled study of major depressive episodes in long-term childhood, adolescence, and young adult cancer survivors (The NOR-CAYACS study)

Dahl AA, Kiserud CE, Fosså SD, Loge JH, Reinertsen KV, Ruud E, Lie HC.
Cancers (Basel). November 2021. 
PMID: 34830953

Bakgrunn
Alvorlig depressiv episode (ADE) blir oftest selvvurdert med screening instrumenter som identifiserer sannsynlig ADE (sADE). Vi har lite kunnskap om sADE hos langtidsoverlevere etter kreft i barndom, ungdom og ung voksen alder (CAYACSs).

Mål
Denne populasjonsbaserte tverrsnittsundersøkelsen kartla forekomsten av sADE med PHQ-9 skjemaet hos norske CAYACSs og i et referansemateriale (NORMs).

Metode
Tverrsnittsundersøkelse der deltakerne fylte ut et spørreskjema. sADE var basert på PHQ-9 skåren, men sADE ble identifisert på to måter: ved grenseverdien 10 eller høyere på totalskår og ved en algoritme. Funnene på sADE med disse to metodene ble sammenlignet.

Resultater
Forekomsten av sADE var 21,5 % hos overlevere av barne- og ungdomskreft og 16,6 % hos overlevere av ung voksen kreft, og 9,2 % blant NORMs. Når sADE ble definert ved grenseverdi. Basert på algoritme var de tilsvarende forekomstene 8,0 %, 8,1 % og 3,9 %. Uavhengig av definisjon hadde begge gruppene av kreftoverlevere høyere forekomst av sADE sammenlignet med NORMs. Psykososiale faktorer og egenvurdert helse var significant assosiert med begge definisjonene av sADE i multivariate analyser, men overlevergruppene, krefttyper og langtids bivirkninger ikke var det.

Konklusjon
Siden sADE har mange negative konsekvenser og er tilgjegelig for behandling, bør de som følger opp CAYACs være oppmerksom på sADE og gjøre screening ved mistanke. For PHQ-9 bør fagfeltet gjøre et valg av definisjon.