Tvangslidelse, OCD

Selv om tvangslidelse defineres som en nevropsykiatrisk lidelse, har psykologiske og miljømessige komponenter stor betydning for omfanget av lidelsen. Uvitenhet hos personer i omgivelsene fører gjerne til irettesetting og stress, noe som i praksis forverrer symptomene.

​Diagnose og kriterier

Tvangslidelse er en nevropsykiatrisk lidelse. Hos de fleste som rammes foreligger det en betydelig genetisk sårbarhet. 20-40 prosent av dem som blir diagnostisert med tvangslidelse har en slektning som har liknende symptomer i stor eller liten grad. Selv om tvangslidelse defineres som en nevropsykiatrisk lidelse, har psykologiske og miljømessige komponenter stor betydning for omfanget av lidelsen. Uvitenhet hos personer i omgivelsene fører gjerne til irettesetting og stress, noe som i praksis forverrer symptomene. Kriterier som oppfyller diagnosen er tvangshandlinger og/eller tvangstanker de fleste dager i mer enn to uker. Tvangshandlingene og/eller -tankene skal ha skapt lidelse og/eller ha påvirket oppgaveløsning i daglivet markert negativt. Tvangslidelse er i de nye diagnostiske manualene for psykiske lidelser slått sammen med andre beslektede nevropsykiatriske lidelser og omtales som «OCD og relaterte lidelser». Disse relaterte lidelsene omfatter dysmorfisk kroppslidelse, kompulsiv hamstringslidelse, trikotillomani (hårnappingslidelse), hudplukkingslidelse og de ulike OCD-diagnosene (ibid.). Her vil kun tvangslidelse (OCD) bli omtalt. De beste behandlingsresultatene forutsetter betydelig samarbeid, innsikt og motivasjon hos pasienten.

Forekomst og debut

Man anslår at forekomsten av tvangslidelser til enhver tid er på ca. en prosent. Livstidsforekomsten er på ca. to-tre prosent. Subkliniske symptomer har en langt høyere forekomst, med en forekomst på ca. 15 prosent. Det er omtrent like mange kvinner som menn som rammes. Mellom en tredjedel og halvparten av alle voksne med tvangslidelse fikk sin sykdomsdebut da de var barn eller ungdom. Det vanligste er at plagene kommer snikende. Først opplever man at impulsene og ideene er milde, for deretter å utvikle seg gradvis til å bli mer og mer plagsomme.

Symptomer

Det er mulig å utvikle et bredt spekter av tvangstanker og tvangshandlinger, men enkelte typer symptomer er mer vanlig. Blant de mest vanlige er frykt for skitt, smitte og det som kan oppfattes som urent. Et eksempel: «Janne» berører aldri dørhåndtak med hendene. Enten bruker hun armen til å åpne med eller hun venter med å gå inn til noen andre kommer og skal gjennom den samme døren. Hun har også store vansker med å ta opp ting som har falt på gulvet. Leiligheten blir vasket hver dag, ekstra grundig.

En annen hyppig tvangshandling er å sjekke og kontrollere. For eksempelvis vil noen låse ytterdøren, gå mot bussen, for så å føle at de må snu og gå tilbake for å kontrollere at de virkelig låste. Kanskje må man også kontrollere gjentatte ganger at kokeplaten er slått av. Mange blir fanget av sterke tanker om at de må ha en bestemt type orden rundt seg. Ofte bare på helt avgrensede områder. For eksempel blir de urolige hvis de ser et papir som bare nesten ligger vinkelrett med bordflaten, de klarer ikke se på at en dør står åpen, eller at sjampoflaskene og andre hygieneartikler på badet ikke er fullstendig på linje. De føler de må arrangere ting slik at de blir «perfekt», og kan bli ekstremt urolige og utilpasse hvis noen rører eller flytter tingene som er gjenstand for disse tvangstankene.

Komorbiditet

Tvangslidelse forekommer ofte sammen med andre psykiske lidelser. Det gjelder psykose, depresjon, fobier, spiseforstyrrelse, Tourettes syndrom. Studier viser at mer enn halvparten av barn og unge som får diagnosen OCD har en annen komorbid psykisk lidelse. Det kan i noen tilfeller være krevende å skille alvorlige tvangstanker, som for eksempel å skulle skade andre mennesker psykisk, fra psykotiske vrangforestillinger.

Forekomst og debut hos personer med utviklingshemming

Forekomsten av OCD hos personer med utviklingshemming ligger på mer enn 2,5 prosent til enhver tid, og mer enn 3,5 prosent i løpet av livet. I tillegg vil mange ha innslag av tvangstanker og tvangshandlinger som ikke er av en slik karakter eller omfang at det kan diagnostiseres som tvangslidelse. De fleste mennesker med utviklingshemming forstår at de plagsomme tankene er irrasjonelle. De vet at det egentlig ikke er skummelt å la være å følge hjernens kommandoer om å utføre ritualer, bortsett fra at de da vil oppleve angst, uro og ofte plagsom tvil. Alvorlig og dyp utviklingshemming vil vanskeliggjøre refleksjon og i denne gruppen vil innholdet i tankene kunne oppleves mer reelt.

Debutalder for OCD er ikke studert for personer med utviklingshemming spesielt, men klinisk erfaring tilsier at det kan være vanlig med tidlig debut, det vil si i barneårene.

Symptomer hos personer med utviklingshemming

Det er lite som tilsier at symptomer hos personer hos personer med utviklingshemming skiller seg vesentlig fra symptomer i den generelle befolkningen.

”Per Christian” har lett utviklingshemming og tvangslidelse knyttet til smittefrykt og renslighet. Han vasket seg så mye på hendene at huden ble ødelagt. Han dusjet minst fem ganger om dagen og alltid etter toalettbesøk.  Mange ganger om dagen skiftet han klær, av frykt for at de var blitt så skitne at han kunne bli syk av det. Dette medførte vask av store mengder klær, tilsvarende tre-fire fulle vaskemaskiner hver dag. Tvangshandlinger knyttet til smittefrykt varte flere timer hver dag. Strømregningene ble så store at de utgjorde en vesentlig økonomisk belastning. Arne følte seg svært plaget og var motivert for hjelp.  Psykolog og vernepleier fra habiliteringstjenesten samarbeidet med ansatte i kommunale tjenester om eksponering/responsprevensjon. Det ble opprettet et treningsteam hvor ansatte fra habilitering var hovedtrenere og tjenesteytere fra boligen var hjelpetrenere. Teamet besto av tre personer som Per Christian valgte selv. Det var jevnlige møter hvor det var Per Christian som bestemte progresjonen i treningen. De første månedene var hele gruppen samlet hver 14. dag. Etter hvert ble det møter en gang i måneden, i til sammen et helt år.  

Årsaker og sammenhenger

Det er en betydelig grad av arvelighet. 20-40 prosent av de som får diagnostisert tvangslidelse har en slektning som har liknende vansker.  Nyere billeddiagnostikk har avdekket avvikende funksjon i frontallappene og basalgangliene som ligger dypt i hjernen. At OCD kan betraktes som en nevropsykiatrisk forstyrrelse støttes av at det er en overhyppighet av tvangslidelse hos mennesker med andre nevropsykiatriske forstyrrelser. Til tross for den sterke biologiske komponenten i utvikling av tvangslidelse, vil lidelsen kunne utløses og opprettholdes av psykologiske og sosiale faktorer.

Spesielle utfordringer ved utredning

Handlinger som likner på tvangshandlinger, forkommer ved flere andre psykiske og nevrologiske tilstander. Differensialdiagnostikk er derfor et særlig viktig tema når pasienten har utviklingshemming. Det gjelder i første rekke autismespekterdiagnose (ASD), angstlidelse og psykose. De to sistnevnte kan være vanskelig å skille fra OCD hos personer med autisme. Se ellers https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/veiledere/veileder-i-bup/del-2-tilstandsbilder-kapitlene-er-oppsatt-etter-inndeling-i-icd-10/tvangslidelser-obsessive-compulsive-disorder-ocd/

Klinisk erfaring tilsier at faren for feilaktig fastsetting av OCD-diagnose hos personer med utviklingshemming og autisme er betydelig, noe som støttes av forskningslitteraturen. Særlig ved alvorlig utviklingshemming bør det utvises aktsomhet hvis OCD-diagnose settes på bakgrunn av observerte tvangshandlinger, fordi tvangshandlingene kan være engstelse- eller angstsymptomer som er forsøk på å regulere det kroppslige og mentale ubehaget angstsymptomene medfører.  Det siste gjelder generelt for ubehag hos mennesker med autisme. Se ellers Om pasientgruppen – utredning.

Bruk av konvensjonelle diagnosekriterier kommer ofte til kort ved utredning av OCD i autismebefolkningen fordi repeterende tanker og atferd er kjernesymptomer for begge tilstandene. Det er beskrevet hvordan styrkeområder (spesialinteresser) kan virke som en besettelse hos barn og unge med autisme, men at de ikke oppleves som plagsomme. Nettopp forskjellen mellom hvordan tanker og handlinger oppleves kan skille OCD fra autisme. For pasienter med OCD vil repetitiv atferd oppleves som noe som må gjennomføres hvis angst og stress skal unngås. Hos personer med autisme vil repetitiv atferd oppleves riktig for pasienten, men ikke omgivelsene. Dette krever vanligvis at personen klarer å fortelle om tanker og handlinger. Hos personer med autisme med mer alvorlig grad av utviklingshemming kan atferdsekvivalenter til angstreaksjoner være en mulig måte å skille tilstandene fra hverandre på.

Det følger ofte angstsymptomer med psykoselidelser, spesielt i akutt fase. Rutiner og ritualer kan være en måte å håndtere angstsymptomer på. Det som ser ut som tvangshandlinger, kan vise seg å være forsøk på å regulere følelser. Den komplekse sammenhengen mellom angst, psykose og repeterende handlinger hos mennesker med nedsatt intellektuell fungering krever en systematisk differensialdiagnostisk gjennomgang. I den generelle befolkningen skilles gjerne vrangforestillinger fra tvangstanker gjennom hvilken innsikt pasienten viser, noe som vil være krevende hos personer med alvorlig og dyp utviklingshemming; vrangforestillinger og tvangstanker hos mennesker med utviklingshemming vil være utilgjengelig i denne gruppen.

Spesielle utfordringer ved behandling

Behandlingsambisjonene må justeres ut fra kognitive forutsetninger hos personen og miljøet han eller hun lever i. I alle tilfeller vil det være forhold vi kan bidra med for å redusere noen av de mest problematiske symptomene, og bedre livskvaliteten for personer som sliter med tvangstanker og tvangshandlinger.

Det hersker i dag bred enighet om at moderne behandling bør bygge på eksponeringstrening og responsprevensjon (ERP) og kognitiv terapi (KT). En kombinasjon av disse kalles gjerne kognitiv atferdsterapi (KAT). Kognitiv atferdsterapi er anført som anbefalt behandling blant annet fra Statens helsetilsyn (2000). Særlig når tvangslidelsen innebærer klare ritualer (tvangshandlinger og mentale ritualer) som etterfølges av umiddelbar spenningsreduksjon, skal ERP benyttes. Dette er ikke en type samtaleterapi, men en pedagogisk måte å trene hjernen opp til å fungere på en mer normal måte. Aktiv deltakelse er en forutsetning for spesifikk behandling av tvangslidelse. Behandler, pasient og pårørende vurderer sammen om det kan legges til rette for at pasienten kan mestre ubehaget som vil være forbundet med ERP-behandlingen. Et alternativ som enten kan supplerer KAT være et alternativ er legemiddelbehandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), det vil si bruk av legemidler som først og fremst brukes mot depresjoner og angstlidelser (antidepressiva). Se ellers pakkeforløp for OCD i regi av Helsedirektoratet; https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/tvangslidelse-ocd

Behandling ved lett og moderat utviklingshemming

Denne pasientgruppen bør få tilbud om eksponeringstrening og responsprevensjon (E/RP) og kognitiv terapi (KT). Det bør gjøres tilpasninger for den enkeltes intellektuelle nivå. For eksempel bør det vesentlig brukes illustrasjoner til all informasjon til personer med moderat utviklingshemming. Det anbefales en trinnvis behandlingsmodell der innsikt i egen tilstand er første trinn. Så følger arbeidet med å rangere hvilke tvangshandlinger og tvangstanker som er mest plagsomme; noe som vil være et godt utgangspunkt for at pasienten og terapeut sammen utarbeider en plan for behandlingen. De fleste med utviklingshemming vil trenge gode hjelpere for å kunne gjennomføre behandlingen. Klinisk erfaring tilsier at det etableres en liten gruppe av nærpersoner som deltar i gjennomføringen av hjemmeoppgaver; typisk to-tre motiverte og engasjerte personer i den innledende fasen. En av dem bør være hovedtrener med spesiell kompetanse på tvangslidelse.

Behandling ved alvorlig og dyp utviklingshemming

Eksponeringstrening og responsprevensjon kan i noen tilfeller også brukes overfor pasienter i denne gruppen, men behandlingen vil ha best effekt når pasienten til en viss grad kan formidle egne tanker og følelser og er motivert for behandling. Vanligvis vil personer med alvorlig eller dyp utviklingshemming og sammensatte vansker ha problemer med å gjennomføre behandlingen skissert over. Indirekte intervensjoner vil som regel være mer hensiktsmessig. Dette omfatter lindring av symptomer og tilrettelegging slik at symptomene ikke oppfattes og oppleves som spesielt vanskelig for pasienten. Å skape trygghet og god stemning, gjerne med humor, og å avlede, er begge gode indirekte intervensjoner. Legemiddelbehandling kan også være aktuelt. Se ellers Miljøterapi.

Ressurser

 

  • Eknes, J. (2020). Tvangslidelse. I: T.L. Bakken (red.). Psykisk lidelse hos voksne personer med utviklingshemming. Oslo: Universitetsforlaget. 2. utgave. S. 146-160.
  • Bakken, T.L., Helverschou, S.B., Høidal, S.H. og Martinsen, H. (2016). Mental illness in people with intellectual disabilities and autism spectrum disorders (Chapter 11). I: C. Hemmings og N.Bouras (red.) Psychiatric and Behavioural Disorders in Intellectual and Developmental Disabilities. 3. utgave, s. 119-128. Cambridge: Cambridge University Press.
  • Baron-Cohen, S. og Wheelwright, S. (1999). 'Obsessions' in children with autism or Asperger syndrome. B J Psychiatry, 175, 484-490-
  • Eknes, J. (2004). Tvangslidelse. Forståelse, diagnostisering og behandling. Oslo, Universitetsforlaget.
  • Fletcher, R.J., Barnhill, J. og Cooper, S.-A. (2016). Diagnostic Manual – Intellectual Disability. A Textbook of Diagnosis of Mental Disorders in Persons with Intellectual Disability. DM-ID-2. 2. Utgave. New York: NADD, Kingston.
  • Helverschou, S.B., Østerbøe, M.L. og Steindal, K. (2010). Behandling av tvangslidelse hos mennesker med Asperger syndrom – oppsummering av kunnskapsstatus. Oslo universitetssykehus: Nasjonal kompetansetjeneste for autisme.
  • Manohar, H., Subramanian, K., Kandasamy, P., Penchilaiya, V. og Arun, A. (2016). Diagnostic Masking and Overshadowing in Intellectual Disability – How Structured Evaluating Helps. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 29, 171-176.
  • McDougle, C.J. (1998). Repetetive Thoughts and Behaviour in Pervasive Developmental Disorders. Phenomenology and Pharmacotherapy. I: E. Schopler, G.B. Mesibov & L. Kunce. Asperger syndrome or High-Functioning Autism? New York: Plenum Press.
  • Rasmussen, A.R., Nordgaard, J. og Parnas, J. (2019). Schizophrenia-spectrum psychoptahology in obsessive compulsive disorder: an empirical study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, https://doi.org/10.1007/s0040 6-019-01022
  • Raveendranathan, D., Shiva, L., Sharma, E., Venkatasubramanian, G., Rao, M.G., Varambally, S. og Gangadhar, B.N. (2012). Obsessive Compulsive Disorder masquerading as Psychosis. Indian J Psychol Med, 34:2, 197-180.
  • Postorino, V., Kerns, C., Vivanti, G., Bradshaw, J., Siracusano, M. og Mazzone, L. (2017). Anxiety disorders and Obsessive-Compulsive Disorder in Individuals with Autism Spectrum Disorder. Curr Psychiatry Rep, 19:92, https://doi.org/10.1007/s11920-017-0846-y
  • Statens helsetilsyn (2000). Angstlidelser. Kliniske retningslinjer for utredning og behandling. Utredningsserie, 4–99.