Tidlig behandling av to gutter med narkolepsi

En pasienthistorie

To gutter, som begge fikk narkolepsi i seks-årsalderen, fikk tidlig immunmodulerende behandling. Den ene hadde tatt Pandemrix-vaksine, den andre ikke. En pasienthistorie basert på en artikkel publisert i Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation høsten 2017.

Gutt sover på pulten
Reguleringen av søvn og våkenhet kan oppfattes som en lysbryter som enten er av eller på. Illustrasjonsfoto: Shutterstock.

Tekst av Rannveig Viste​

Dette er en pasienthistorie om tidlig immunmodulerende behandling av to gutter på seks år, Gutt 1 og Gutt 2, som fra å ha vært helt friske ble syke med narkolepsi. For begge guttene startet sykdomsutviklingen plutselig med overveldende søvntrang på dagtid. Fra skolen og fra venner ble det fortalt at de kunne sovne i samlingstimene på skolen hvor de ble lest høyt for, men også i friminuttene eller ved matbordet hvor de var langt mer aktive. Begge guttene utviklet et behov for 2-4 ekstra søvnperioder daglig, i tillegg til nattesøvnen. Etter noen uker begynte de å oppleve katapleksi (plutselig tap av muskelkontroll, se under).

Gutt 1 ble vaksinert med Pandemrix® (mot svineinfluensa) da han var ca. 2,5 år. Han begynte å oppleve søvnparalyse (lammelse av muskler, men man er ved bevissthet).

Søvnen til Gutt 2 utviklet seg raskt til å bli veldig urolig i form av hyppige oppvåkninger, mareritt flere ganger i uken og at han levde ut drømmene mens han sov gjennom blant annet ved å prate, veive med armene og så videre. 

Guttene ble raskt henvist til sykehuset – ca. 3 måneder etter sykdomsdebut – hvor det i tillegg til vanlig medisinsk undersøkelse med blodprøver, også ble tatt ryggmargsprøver (for å undersøke om søvn/våkenhets-signalstoffet/hormonet «hypokretin» var lavt), og de fikk utført søvntester. Ryggmargsprøvene viste lave hypokretinnivå og søvntestene bekreftet også diagnosen narkolepsi med katapleksi for begge to.

Man tror at narkolepsi skyldes at kroppens eget immunforsvar angriper hjernens hypokretin-nevroner. I forsøk på å stoppe/mildne dette, fikk begge barna derfor fort tre sterke immunmodulerende behandlinger (medisin som kan påvirke kroppens angrep på egne nerveceller). Hver behandling gikk over fire dager, og ble gjentatt med en måneds mellomrom.

Gutt 1 fikk under alle tre behandlingene øyeblikkelig opphør av katapleksien. Han kunne se morsomme filmer på TV, han kunne fortelle vitser og le selv uten å oppleve anfall med katapleksi, men hver gang gikk denne effekten over i løpet av 1-2 uker etter behandlingen. Han opplevde også å være mindre søvnig under behandlingene. Ved kontrollmålingene, som ble utført en og atten måneder etter behandling, viste de objektive målene en normal innsovningstid, fremdeles færre daglige episoder med katapleksi og han klarte seg på skolen uten medisinering.

Gutt 2 opplevde en forbigående bedring i både dagtidstrøtthet og katapleksi etter den første runden med behandling. Deretter holdt sykdommen seg stabil til kontrollmålingen som ble utført en måned etter siste behandlingsrunde. Denne målingen viste det samme som ved sykdomsdebut.
 

Viktig med tidlig immunmodulerende behandling ved narkolepsi?

Begge guttene fikk samme behandling, men kun Gutt 1 fikk en plutselig, men forbigående bedring i spesielt katapleksien, under alle tre behandlingene. Tilsynelatende skjedde forbedringene de dagene han fikk metylprednisolon. Vi spekulerer på om det som ble observert var at den kombinerte behandlingen hadde effekt på Gutt 1 fordi han, i motsetning til Gutt 2, hadde lavt, men fremdeles målbart hypokretinnivå i spinalvesken, d.v.s. tegn på at han fremdeles hadde noen hypokretinproduserende nerveceller igjen da behandlingen ble oppstartet. Hvis det er tilfelle kan det bety at kombinert immunomodulerende behandling kan resultere i langtids forbedring av narkolepsi dersom behandlingen gis tidlig nok i sykdomsforløpet.

Katapleksi

Katapleksi er et symptom som bare finnes ved narkolepsi. Det består av plutselig muskeltap som utløses av følelsesmessige opplevelser som for eksempel latter, det å skulle fortelle en vits, lese noe morsomt eller det å ha en positiv forventning om noe. Hos barn kan symptomet også forekomme uprovosert.  Muskeltapet varer som oftest fra sekunder til minutter. Noen opplever å ha det lokalt ved at tungen stikker frem, mens andre mister tonus/kontroll i ansiktsmuskulaturen, noe som kan resultere i utydelig tale. Det kan også oppleves som at kjeven eller hodet nikker, at man mister det man holder i hendene eller at knærne svikter. Noen opplever også at hele kroppen faller fullstendig sammen enten fra sittende eller stående stilling.

Hypokretin

I hjernen finnes det noen signalstoff (hormoner) som holder oss våkne, mens andre signalstoff er aktive når vi sover. Reguleringen av søvn og våkenhet kan derfor oppfattes som en lysbryter som enten er av eller på, det betyr at enten er vi våkne eller så sover vi. Hypokretin er et signalstoff/hormon som er med på å stabilisere søvn/våkenhets-bryteren slik at den enten er i den ene posisjonen eller den andre. Når hypokretinnivået er lavt/mangler, slik det gjør hos personer med narkolepsi med katapleksi, blir bryteren ustabil, det vil si at den skifter raskt mellom av og på. Det gjør at det er vanskelig for pasienten å holde seg våken i lang tid på dagtid, og også at det vanskelig å opprettholde stabil søvn om natten.
 

Kombinert immunmodulerende behandling

Narkolepsi med katapleksi skyldes at de fleste hypokretinproduserende nerveceller i hjernen har gått tapt. Forskningen viser at det sannsynligvis er autoimmune mekanismer som ligger til grunn for ødeleggelsen av disse spesifikke nevroner (nervecellene), det vil si at kroppens immunforsvar angriper sine egne celler.

Vi har tidligere påvist at tapet av nervecellene sannsynligvis skjer omtrent samtidig med at symptomene på narkolepsi begynner å vise seg. Dette kan bety at det er et begrenset tidsrom for når immunmodulerende behandling kan ha effekt (Savvidou et al 2013). Ved å gi dobbel immunmodulerende behandling (medisin som kan påvirke kroppens angrep på egne nerveceller) håper man å kunne påvirke flere av de samtidige prosessene i immunsystemet slik at ødeleggelsen av hypokretin kan begrenses eller stoppes. Medikamentene som barna fikk var intravenøs immunoglobulin (Kiovig) og metylprednisolon (Solu Medrol).

 

Referanser:

Dette er en norsk oversettelse / et norsk abstract av artikkelen «Long-term improvement after combined immunomodulation in early post-H1N1 vaccination narcolepsy». Viste R, Soosai J, Vikin T, Thorsby PM, Nilsen KB, Knudsen S. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation. 2017; 4:e389. PMID: 28840177

Savvidou A; Knudsen S; Olsson-Engman M; Gammeltoft S; Jennum P; Palm L. Hypocretin deficiency develops during onset of human narcolepsy with cataplexy. SLEEP 2013;36(1):147-148.