LAR

Legemiddelassistert rehabilitering

Pasienter som trenger behandling for opioidavhengighet, bør vurderes for legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Over 8500 pasienter mottar LAR-behandling i Norge. Her er en oversikt over ressurser til bruk i opplæring og kompetanseheving om LAR.

LAR er tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) for opioidavhengighet, der behandling med substitusjonslegemiddel inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp.

Formålet med LAR er å gi pasienter økt livskvalitet gjennom bedring av helsetilstand, mestrings- og funksjonsnivå. Utgangspunktet for behandlingen er derfor pasientens livssituasjon, behov og egne mål. Formålet er også generelt å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall. De positive effektene av substitusjonsbehandling for pasienter med opioidavhengighet er godt dokumentert.

LAR er en del av TSB hvor den biopsykososiale forståelsen er fundamentet i utredning og behandling. Pasienter i LAR har behov for både helhetlig og tverrfaglig tilnærming til behandling av underliggende problemer og til rehabilitering. Det finnes en egen forskrift og nasjonale faglige retningslinjer for LAR, men andre nasjonale faglige retningslinjer for TSB gjelder også når pasienten har substitusjonsbehandling.

LAR-forskriften

Forskriften om legemiddelassistert rehabilitering, sammen med den øvrige helse- og sosiallovgivningen og nasjonale faglige retningslinjer, utgjør rammeverket for LAR. Forskriften foretar særregulering som er nødvendig på grunn av bruken av sterkt vanedannende legemidler, og skal forebygge at pasienter og tredjemann tar skade av legemidlene.

LAR-forskriften tar blant annet for seg spesialisthelsetjenestens ansvar for innskrivning og utskrivning, å utarbeide individuell plan, å beslutte individuelle utleveringsordninger og avlegging av prøver.

Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften)

LAR-retningslinjen

I 2022 fikk vi, etter mange års arbeid, en revidert retningslinje for LAR-behandling. Retningslinjen er basert på det beste vi har av tilgjengelig forskning, klinisk erfaring og brukererfaring – og inneholder 10 godt begrunnede anbefalinger.

Nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet

E-læringskurs

Nasjonal kompetansetjeneste TSB har utarbeidet et introduksjonskurs for klinkere og ledere i TSB som jobber med pasienter med opioidavhengighet. I kurset vil du tilegne deg grunnleggende kunnskap om den reviderte LAR-retningslinjen, og få kjennskap til de mest sentrale anbefalingene.

Ta kurset: Bli kjent med LAR-retningslinjen (estimert tidsbruk 15-20 min)

Et mer dyptgående kurs om anbefalingene i LAR-retningslinjen skal gi TSB-enheter, kommunale aktører og fastleger mulighet til å tilegne seg basiskunnskaper, ferdigheter og holdninger om LAR som er nødvendige for å yte god pasientbehandling. Kurset er finansisert av Helsedirektoratet.

Ta kurset: LAR – pasientene, fagfolkene og systemet (estimert tidsbruk 1,5 timer)

Ressurser for lokal implementering

For å støtte opp om implementeringen av revidert LAR-retningslinje, har Nasjonal kompetansetjeneste TSB utarbeidet noen ressurser.

Et skjema for vurdering av i hvilken grad praksisen deres er i tråd med anbefalingene, kan gi en rask pekepinn på hvor dere står. Skjemaet kan brukes individuelt, eller sammen med ledergruppen, personalgruppen eller brukerrådet deres. Slik kan dere få en felles forståelse og enes om hva dere vil prioritere å jobbe med videre. Skjemaet kan fylles ut digitalt og/eller skrives ut i A3-format.

Last ned statusskjema

En presentasjon som inneholder refleksjonsspørsmål, kan brukes i internundervisning, personalmøter eller samarbeidsmøter. Innholdet kan for eksempel fungere som oppfølgingsaktivitet etter gjennomført nettkurs "Legemiddelassistert rehabilitering – pasientene, fagfolkene og systemet".

Last ned presentasjon med refleksjonsspørsmål

Gravide i LAR

I 2011 utga Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder. En debatt om råd/pålegg om prevensjon, valg av legemiddel og nedtrapping av LAR-legemiddel under graviditet fortsatte likevel i ulike fora. Som følge av dette ble nye anbefalinger om prevensjon og familieplanlegging, legemiddelvalg og legemiddeldoser tatt inn i den nasjonale retningslinjen i 2019.

Nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Lavterskel LAR

Lavterskel LAR er et tilbud som pasienten kan oppsøke uten henvisning, og få en tverrfaglig vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i TSB. Lavterskeltilbud i LAR er anbefalt etablert for å nå frem til personer med opioidavhengighet som ellers er vanskelige å nå. Målet er at flest mulig av disse personene ønsker seg LAR, blir vurdert for LAR og klarer å starte med LAR-behandling.

Hvordan lavterskeltilbudene organiseres, varierer mellom ulike deler av landet som følge av størrelsen på målgruppen og lokale forhold. Et eksempel på et slikt lavterskeltilbud er LASSO – legemiddelassistert skadereduserende substitusjonsbehandling i Oslo. Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) har utarbeidet en rapport som beskriver hvordan ulike helseforetak har innrettet lavterskel LAR-tilbud, i samarbeid med kommunene.

Forskning på LAR

Det er viktig å evaluere LAR som behandlingstilbud og undersøke om behandlingens intensjon oppfylles med dagens praksis. Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) har flere forskningsprosjekter som belyser ulike sider av LAR.

Se oversikt over forskningsprosjekter om LAR ved SERAF

SERAF har også ansvar for den årlige nasjonale statusrapporten for LAR. Statusrapportene er et nyttig verktøy for alle som jobber med pasienter med opioidavhengighet. Den består av en gjennomgang av pasientpopulasjonen og beskrivelse av behandlingsresultatene. I rapportene kan man finne ut av regionale ulikheter i klinisk praksis og behandlingsresultater og vurderinger for hva som vil være kunnskapsbaserte og adekvate justeringer av behandlingen.

Se de nasjonale statusrapportene for LAR fra SERAF

Også andre forskningsmiljøer i TSB har forskningsprosjekter om LAR. Blant annet har Helse Bergen en egen satsing kalt Bergen Addiction Research som jobber tett med det kliniske fagmiljøet rundt LAR. Akershus universitetssykehus sin forskningsgruppe på rus og avhengighet har også forskningsprosjekter om temaer som er relevante for LAR.

Brukerundersøkelse

ProLAR Nett – nasjonalt forbund for folk i LAR – supplerer kunnskapen om LAR med en bruker til bruker-undersøkelse om pasienters egne erfaringer og synspunkter på forskjellige aspekter av behandlingen. Mange pasienter får bedre livskvalitet og positive endringer knyttet til helse, arbeidsliv, bolig og sosiale relasjoner. Samtidig viser undersøkelsen at det er mer å hente når pasientene kun skårer 4,5 av 10 på fornøydhet og opplevelse av medvirkning i egen behandling.

Les ProLAR Nett sin brukerundersøkelse fra 2021

Nasjonalt faglig nettverk for LAR

Et nasjonalt faglig nettverk for legemiddelassistert rehabilitering skal bidra til å bedre kvaliteten i denne behandlingsformen. I nettverket deles kunnskap og erfaringer i regelmessige møter, som regel to i året. Det praktiske ansvaret for å gjennomføre nettverksmøtene går på omgang blant medlemmene. Nettverket har også løpende kontakt ved behov.

Deltakere i nettverket er ressurspersoner og personer med overordnet faglig ansvar for å iverksette LAR-behandling i norske helseforetak, relevante brukerorganisasjoner, samt SERAF (Senter for rus- og avhengighetsforskning). Helsetilsynet, Helsedirektoratet og andre relevante fagorganer deltar i nettverksmøter etter invitasjon.

Koordinator for LAR-nettverket er Kine Haugen, seksjonsleder for rus- og avhengighetspoliklinikker ved Oslo universitetssykehus.

Historien om legemiddelassistert rehabilitering i Norge

Fra 700 til vel 8000 pasienter. Fra særtiltak til integrert del av spesialisthelsetjenesten. Fra rigid til mer modernisert. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge har skiftet karakter siden oppstarten i 1998. Her er noen av milepælene som LAR har nådd:

1998: Opioidavhengige tilbys substitusjonsbehandling

Etter to prøveprosjekter (Hiv-Met fra 1991og MiO 1994–1997) vedtar Stortinget at «metadonassistert rehabilitering» skal bli et landsdekkende tilbud. Behandlingen reguleres først av midlertidige forskrifter og rundskriv, og tilbys kun via særlige statlige sentra. Målgruppen er opioidavhengige «som ikke kan nyttiggjøre seg annen behandling». Planene anslår at den aktuelle målgruppen er ca. 700 i Norge. Det første året starter 200 i «MAR».

2001: Den første statusrapporten

MARIO – Senter for medikamentassistert rehabilitering i Oslo, gir ut den første av de årlige statusrapportene om MAR, en pasientkartlegging utarbeidet i tett samarbeid med klinikere og pasienter. Ved utgangen av 2000 var 1072 pasienter i behandling. Ventelistene er likevel lange. Gjennomsnittsalderen er drøyt 35 år, ifølge statusrapporten.

2004: LAR evalueres

Helse- og omsorgsdepartementet tar initiativ til å evaluere LAR. Rapporten peker på at ikke alle LAR-brukere kommer seg ut av belastede rusmiljøer og er fullt ut rusfrie og «sosialt og yrkesmessig rehabiliterte». Lyspunkter er at svært få pasienter i LAR dør av overdoser, mange har det bedre fysisk og sosialt og mange takker LAR for at de fortsatt er i live.

2004: Brukerorganisasjoner kommer

MARBORG (Medikamentassistert rehabiliterings-brukerorganisasjon) organiserer mennesker i LAR- behandling i Nord-Norge. Nasjonalt dannes brukerorganisasjonen LAR-Nett Norge.

2004: Rusavhengige får pasientrettigheter

Rusreformen gir rusavhengige pasientstatus i et nyopprettet spesialisthelseområde: Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Med pasientstatus følger rett til informasjon om og medvirkning i utforming av behandlingen, innsyn i journal og fritt sykehusvalg, dog med visse varslede begrensinger for LAR-pasienter.

2005: Arbeidet med nasjonal faglig retningslinje for LAR starter

Helsedirektoratet starter arbeidet med å utarbeide en nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering, med formål å implementere pasientrettighetene best mulig for LAR-pasienter, sikre likeartet behandlingspraksis i hele landet, og gjøre slutt på praksis med å skrive ut pasienter på grunn av deres atferd.

2007: ProLAR Norge ser dagens lys

Den nasjonale pasient- og brukerorganisasjonen dannes med formål å ivareta LAR-pasientenes rettigheter og øke fokus på de mulighetene som ligger i LAR. Blant organisasjonens fanesaker er å hindre stigmatisering og «mørk» debatt der metadon og subutex/buprenorfin blir sett som «svarteper» innen ordinær rusbehandling.

2009: Helse- og omsorgsdepartementet gir ut egen forskrift for LAR

Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften) regulerer formål, inntak, utskrivning og kontrolltiltak knyttet til LAR. LAR-forskriften gir formelt hjemmel for kontroll med utlevering og overvåket inntak av legemiddelet, samt muligheter for å ta prøver av pasienten til kontrollformål.

2010: Lasso starter opp

Et samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommune etableres ved Dalsbergstiens hus i Oslo, bemannet av leger fra TSB og kommunalt ansatte. Tiltaket skal oppnå at brukere med lite kontroll over sin rusmiddelbruk skal motta LAR-legemidler, i første omgang uten formell rettighetsvurdering. Den eneste formelle begrensningen er at behandlingen skal være «medisinsk sett forsvarlig».

2011: LAR-retningslinjen kommer

Den første nasjonale faglige retningslinjen – Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet – erstatter det særlige rammeverket fra 1998. Behandlingen i LAR skal være et trepartssamarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, sosialtjenesten i kommunen og primærhelsetjenesten, med pasienten i midten. Indikasjonen for LAR skal være opioidavhengighet. «Inkluderingsregler» erstattes med vanlige henvisningsrutiner og vurderinger av rett til helsehjelp i TSB.

2014: Bruker til bruker-undersøkelse

En bruker til bruker-undersøkelse utført av ProLAR Norge basert på 1000 besvarte spørreskjema, viser som hovedtendens at pasientene er tilfredse med LAR, men flere er misfornøyde med oppfølging fra Nav. Til daglig sliter mange med lite sosial kontakt og tilhørighet. 40 prosent ønsker å komme i arbeid eller utdanning. Mange ønsker mer brukermedvirkning og i større grad å bli behandlet på lik linje med andre pasienter. «LAR-systemet» oppleves som for lite fleksibelt.

2015: Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020)

Opptrappingsplanen inneholder forventning om at alle helseforetak skal utvikle lavterskel LAR-modeller etter modell fra LASSO. Slike tiltak etableres i Bergen, Stavanger, Vestfold og Østfold.

2016: LAR runder 4000 pasienter

Antallet pasienter i LAR er oppe i 4000. Omfang av personer med problematisk opioidbruk i Norge beregnes å være mellom 7700 og 9000 (Rusmidler i Norge, 2016). Det anslås derfor at omtrent like mange opioidavhengige er i, som utenfor, behandling. Noe under hver tiende pasient avslutter sin LAR-behandling årlig.

2018: Heroin inn i LAR?

Etter en utredningsfase ber Regjeringen Helsedirektoratet om å utarbeide et forslag til hvordan et forsøk med heroinassistert behandling (HAB) kan gjennomføres innenfor dagens LAR-ordning, blant annet med trepartssamarbeidet som LAR består av i dag.

2018: Samling av brukerorganisasjonene

LAR-Nett Norge og ProLAR slår seg sammen til én stor organisasjon: ProLAR-Nett.

2018: LAR 20 år markeres

Erfaringer med LAR oppsummeres av brukere, klinikere og forskere under LAR-konferansen 2018. Mange av tendensene er stabile: Dødeligheten blant LAR-pasienter er fortsatt 50 prosent lavere enn blant de som venter på behandling, Heroindødsfallene er redusert fra 400 i år 2000 til godt under 100 i året. LAR når fortsatt en drøy halvdel av målgruppen for LAR i Norge. Nye tema er aldring i LAR, ettersom gjennomsnittsalderen er økt med 10 år fra pasientkartleggingen av LAR startet i år 2000. I undersøkelser sier om lag 50 prosent at de er fornøyde med tilbudet og mange savner aktivitet.

2020: Substitusjonsbehandling for andre typer rusmiddelavhengighet?

SERAF oppsummerer forskningsstatus. Kan substitusjonsbehandling av et alternativ ved avhengighet av amfetamin/metamfetamin, kokain, cannabis og benzodiazepiner? Rapporten konkluderer med at substitusjonsbehandlingsmodellen, slik den er etablert for opioidavhengighet med LAR-behandling, i liten grad er aktuell for de undersøkte rusmidlene. Mer forskning om temaet anbefales, spesielt når det gjelder stimulerende midler.

2021: Ny bruker til bruker-undersøkelse

861 personer som mottar LAR-behandling har besvart ProLAR Netts nye brukerundersøkelse. Mange rapporterer om et bedre liv, men det er også nødvendig med forbedringer. ProLAR Nett ytrer at de er særlig bekymret for svarene som går på kontakten med, og mangel på tillit til fastlege, behandler og LAR-lege (lege i spesialisthelsetjenesten). De peker på nødvendige forbedringer blant annet i form av reell medvirkning i egen behandling.

2022: Prøveprosjekt med heroinassistert behandling åpner dørene

Prøveprosjektet med heroinassistert behandling åpner dørene i Oslo (HABiO) og i Bergen (HABiB). Tilbud om behandling med Diacetylmorfin (heroin) er i første omgang tiltenkt en liten prosjektgruppe av pasienter i Oslo universitetssykehus og Helse Bergen sine opptaksområder. Prosjektet følgeforskes av Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF).

2022: Revidert LAR-retningslinje lanseres av Helsedirektoratet

Etter mange års arbeid får vi endelig en revidert retningslinje for LAR-behandling, der pendelen har snudd fra et strengt kontrollfokus, til større vekt på brukermedvirkning og individuelle vurderinger. Målet med den reviderte retningslinjen er at

pasientene oppnår best mulig helse, funksjons- og mestringsevne og livskvalitet
flest mulig som kan ha nytte av det, starter opp med LAR-behandling
pasienter ikke dropper ut av behandlingen
behandlingen utformes med stor grad av brukermedvirkning, med flere individuelle vurderinger.