Pasienter med samtidig rus- og psykisk lidelse

Hva er ROP-lidelser?

Ni av ti pasienter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har en psykisk lidelse, hvorav angst og depresjon er de vanligste (Folkehelseinstituttet, 2018, s. 106). Det å ha et rus- eller avhengighetsproblem kan føre til psykiske plager som angst og depresjon – men angst og depresjon er såpass vanlige lidelser i normalbefolkningen at de psykiske problemene godt kan ha oppstått før pasientens rus- eller avhengighetsproblemer. Én av fire vil oppleve en angstlidelse i løpet av livet og én av fem en depresjon (Folkehelseinstituttet, 2018, s. 28).

Forkortelsen ROP-lidelse viser til samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse, også kalt ROP-retningslinjen, defineres ROP som to separate diagnoser som forekommer samtidig. Den ene lidelsen er ikke forårsaket av den andre. Imidlertid kan den ene lidelsen komplisere den andre og vice versa.

En psykose kan utløses ved bruk av rusmidler uten at pasienten har en psykoselidelse. Det vi kaller en rusutløst psykose kategoriseres som en ROP-lidelse. Omtrent én av fire som har hatt rusutløst psykose får en senere schizofreni-diagnose. Som en indikator for fremtidige alvorlige psykiske lidelser er det derfor viktig å følge med på forekomsten av rusutløst psykose.

Hva sier anbefalingene om roller og ansvar?

ROP-retningslinjens anbefaling nummer 75 er at helseforetakene bør samordne vurderinger og inntak av denne pasientgruppen slik at de får et koordinert tilbud. Det betyr at helseforetakenes henvisningsmottak for henholdsvis psykisk helsevern (ofte et DPS) og TSB må identifisere henvisninger som gjelder pasienter med mulig ROP-lidelse, og sikre en bredere rettighetsvurdering hvor begge vurderingsinstanser samarbeider om resultatet. Skal pasienten ha rett til psykisk helsevern (PHV) fordi vedkommende har alvorlig psykisk lidelse i tillegg til ruslidelse, eller skal pasienten ha rett til TSB fordi den psykiske lidelsen er mindre alvorlig? I akutte situasjoner hvor det vurderes behov for intervensjon fra spesialisthelsetjenesten, må det gjøres en tilsvarende avklaring mellom de ulike delene av spesialisthelsetjenesten, jfr. kapittel 4 i det nasjonale pasientforløpet for TSB.

ROP-retningslinjens kapittel 8 beskriver og gir anbefalinger om ansvarsfordelingen mellom TSB og PHV. Det kan være til hjelp i diskusjoner der det er uenighet om det er TSB eller PHV som har ansvaret for en pasient med ROP-lidelse.

• ​PHV har ansvar for, og skal ha kompetanse til å behandle pasienter med alvorlig psykisk lidelse kombinert med alvorlig/mindre alvorlig ruslidelse.
  • Dette presiseres også i prioriteringsveilederen for psykisk helsevern for voksne: «Pasienter med mer alvorlige psykiske lidelser som alvorlige depresjoner, bipolare lidelser og psykoser og med et samtidig rusproblem, skal tilbys behandling i psykisk helsevern. Ved alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusproblem har psykisk helsevern ansvar i henhold til retningslinjer for rus og psykiatri (ROP). En del pasienter vil kunne trenge kompetanse fra begge fagområder. Pasienter med psykosesymptomer utløst av rus skal i første rekke ha behandlingstilbud i psykisk helsevern.»
• ​TSB har ansvar for, og skal ha kompetanse til å behandle pasienter med mindre alvorlig psykisk lidelse kombinert med alvorlig ruslidelse.
• Pasienter som har mindre alvorlig psykisk lidelse kombinert med mindre alvorlig ruslidelse kan behandles enten i PHV eller i TSB.
  • Disse pasientene kan dessuten ha god nytte av behandling og oppfølging av fastlege eller andre helse- og omsorgstjenester i kommune, med spesialisthelsetjenestens tilbud om akutt bistand i krisesituasjoner som en sikkerhet.​

Samhandling mellom TSB og PHV

Pasienter med en alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse, skal altså i hovedsak ha sin behandling innenfor PHV. Dersom pasienten er godt stabilisert for sin psykiske lidelse, slår ROP-retningslinjens kapittel 8.8.4 fast at videre behandling for ruslidelsen kan skje innenfor TSB. Det bør veies opp mot hensynet til kontinuitet i behandlingen, og ved eventuell overføring fra PHV til TSB bør det opprettes en samarbeidsavtale mellom pasienten, TSB-enheten og PHV-enheten. Avtalen bør sikre at en gjeninnleggelse i PHV kan skje raskt ved behov.

Sentrale anbefalinger fra ROP-retningslinjen:

• Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke.
• For å ivareta et sammenhengende tilbud, skal den instans som først kommer i kontakt med en person med ruslidelse og psykisk lidelse sikre at personen følges opp og vurdere behovet for individuell plan.
• Selv om ansvaret plasseres ett sted, vil andre instanser også ha et ansvar. Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid.
• Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlings tilbud og blir skadelidende.

​Kunnskap om hverandres fagområder

Gode rutiner for tettere samarbeid om pasienter med ROP-lidelser er viktig. Det krever også at spesialistene i TSB og PHV får mer kunnskap om hverandres fagområder. Spesialistutdanningen innenfor de to fagområdene må omfatte nødvendig kunnskap og behandlingskompetanse slik at pasientens samlede behandlingsbehov kan dekkes, enten de får behandlingen sin i PHV eller TSB.

Spesialistutdanningen for leger i rus- og avhengighetsmedisin har viktige læringsmål innenfor fagområdet psykisk helsevern. Spesialistutdanningen for leger i psykiatri har ikke tilsvarende obligatoriske krav til kunnskap om og kompetanse i behandling av ruslidelser. Tilsynet med tjenestetilbudet til personer med ROP-lidelse i 2017 og 2018 (se faktaboks over) viser at det er svært viktig at obligatoriske krav til kunnskap og kompetanse om utredning og behandling av ruslidelser inkluderes i spesialistutdanningen for psykiatri. Like viktig er det å forbedre samarbeidskompetanse og -rutiner der TSB og PHV skal samhandle om pasienter med ROP-lidelser.

Spesialistutdanningen for psykologer i voksenpsykologi har læringsmål knyttet til behandling av pasienter med psykisk lidelse og tilleggsproblematikk, herunder rus- og avhengighet. Døgnpraksis i TSB godkjennes som praksis i psykisk helsevern, men det er ikke et obligatorisk krav. Spesialistutdanningen for psykologer i rus- og avhengighetspsykologi skal bidra til at psykologen har kompetanse i å utrede og behandle både rus- og avhengighetstilstander og psykiske lidelser. Praksis utføres i ulike organisatoriske nivå i tilbudet til personer med rus- og avhengighetsproblemer eller andre psykologiske virkeområder. Det er ikke et krav om arbeidserfaring fra psykisk helsevern. ​

​