PrEP i Primærhelsetjenesten

Tilbake til praktiske anbefalinger

PrEP er forebyggende behandling med hivmedisiner til personer med høy risiko for hivsmitte, i praksis enkelte i gruppen menn som har sex med menn (MSM). PrEP bør tilbys sammen med rådgivning om sikrere sex (kondombruk) og hyppig testing for seksuelt overførbare infeksjoner (soi). Pasienter kan henvises av fastlege til aktuell infeksjons/venerologisk poliklinikk for vurdering av PrEP (men ikke alle poliklinikker i landet har PrEP tilbud). Medisinene skrives ut på H-resept (sykehusspesialist) og pasienten betaler ikke egenandel.

Aktuelle kandidater for PrEP er;

- MSM og transpersoner som har ubeskyttet analsex med flere partnere siste seks måneder og selvrapportert risiko for videre risikoatferd (eller der den faste partneren har ubeskyttet sex med andre).

- Hivnegativ pasient med hivpositiv partner som ikke er virussupprimert (men primært bør den hivpositive behandles da man ikke ansees som smitteførende ved full virussuppresjon).

- Mannlige sexarbeidere som selger sex til menn eller transpersoner har høy risiko for hivsmitte og bør vurderes for PrEP (kvinnelige sexarbeidere har ikke nødvendigvis høy risiko for hivsmitte i Norge med mindre de selger sex til heteroseksuelle menn med høy hivrisiko).

- Andre med høy risiko; for eksempel heterofile turister/utearbeidende som har ubeskyttet vaginal- eller analsex i høyendemiske områder (etter skjønnsmessig vurdering)

Tilleggsfaktorer som styrker indikasjon for PrEP hos MSM eller transpersoner:

• Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) siste 12 mnd.

• Bruk av PEP (post-eksponeringsprofylakse for hiv) siste 12 mnd.

• Sex under ruspåvirkning (chemsex)

• Etnisitet: I Norge har MSM med minoritetsbakgrunn høyere risiko for å bli hivsmittet enn MSM med skandinavisk bakgrunn.

Kontraindikasjoner;

• Hivinfeksjon (serum hivtest vil fange opp de fleste hivinfeksjoner innen 4-6 uker etter smitte, men vindusperioden for å utelukke hiv er 12 uker og igangsettelse av PrEP i omslagsfasen kan føre til resistensutvikling).

• Nyresvikt, eGFR < 60 mL/min

Ved kronisk hepatitt B anbefales KUN kontinuerlig PrEP fordi virkestoﬀene i PrEP også har behandlingseffekt mot hepatitt B. Henvis pasienten til infeksjonsmedisinsk poliklinikk for utredning av hepatitt B FØR oppstart av PrEP.

Følgende bør foreligge når pasienten henvises;

Blodprøver:

Serologi: Hivtest, Treponema pallidum total as, hepatitt A IgG, hepatitt B s ag, hepatitt B core as, hepatitt B s as og hepatitt C as (ev. HCV-RNA hvis tidligere påvist hepatitt C)

Klinisk-kjemiske blodprøver: Kreatinin/eGFR, bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT, Hb, trombocytter og leukocytter med diﬀerensialtelling, kalsium og fosfat

Urinstix:

Ved utslag på protein rekvireres urin-protein, kreatinin og albumin

Andre opplysninger som bør foreligge i henvisningen; Det er viktig å gi opplysninger om smitterisiko (for prioritering av pasientene).

Faste medisiner
Arvelige sykdommer som nyresykdom, osteoporose, diabetes mellitus (DM) eller hypertensjon.
Tidligere/pågående bruk av anabole steroider
Bruk av kosttilskudd eller proteinpulver
Allergier

Risiko for resistensutvikling

PrEP inneholder to virkestoﬀer som alene ikke er tilstrekkelig som behandling mot hivinfeksjon. Det er derfor en liten risiko for resistensutvikling hvis PrEP startes under serokonversjon. Pasienten må være klar over at det finnes hiv-virus som er resistente mot virkestoﬀene i PrEP, noe som vil gjøre PrEP uvirksomt, men dette er sjeldent.

Hvordan foregår behandlingen/hvordan tas PrEP;

PrEP kan tas kontinuerlig eller intermitterende. Studier viser at begge regimene er like eﬀektive for MSM så lenge man tar medisinen som forordnet (intermitterende bruk er ikke anbefalt for insertiv eller receptiv vaginal sex).

Dosering for MSM
Type regime	Bruksanvisning	Passende for brukere med
Intermitterende("on demand")	Metningsdose: 2 tabletter 2-24 timer FØR seksuell kontakt. Deretter 1 tablett daglig til samme tid (+/- 2 timer) til to dagsdoser er tatt etter siste risiko for smitte.	Lavere frevens av seksuelle kontakter. Hvis behovet overstiger mer enn 15 tabletter per måned, bør man bruke PrEP kontinuerlig.
Kontinuerlig	Start med 2 tbl dag 1., deretter 1 tablett daglig til samme tid (+/- 2 timer)	Sex er ofte ikke planlagt eller høyere frekvens av seksuelle kontakter. Eller hvis det er lettere å huske en tablett daglig.

Bivirkninger;

De fleste får ingen bivirkninger, og de fleste er milde og forbigående. De vanligste bivirkningene er hodepine, svimmelhet, kvalme, løs/oppblåst mage, diaré, søvnproblemer og utslett.

De viktigste alvorlige bivirkningene er:

Nyreskade: proksimal renal tubulopati, økt kreatinin, proteinuri, nefritt, Fanconis syndrom, nefrogen diabetes insipidus
Redusert beintetthet

SOI sjekk og vaksinering

Asymptomatisk testing for bakterielle SOI (pcr pinneprøve/ urinprøve) tas ved oppstart og hver tredje måned (etter klinikkens prosedyre)

Menn som har sex med menn; gonore og klamydia fra anus (samme pinneprøve), gonore og klamydia urinprøve, samt gonore pinneprøve fra hals
Menn som har sex med kvinner; gonore og klamydia urinprøve
kvinner; gonore og klamydia (samme vaginalpinneprøve) ev. gonore fra hals og anus avhengig av seksuell praksis

Hepatitt B-vaksinasjon igangsettes på indikasjon
Hepatitt A vaksine anbefales hos fastlege

Kontroller Hyppigheten av kontrollene vil avhenge av lokal praksis. Dersom henvisende lege skal følge opp pasienten etter oppstart vil informasjon om dette gis skriftlig.

Suboptimal PrEP etterlevelse? Indikasjoner for PEP (post eksponerings profylakse)

Beslutningen om å begynne med PEP når pasienten ikke har tatt PrEP som foreskrevet er avhengig av når siste dosen av PrEP ble tatt og type sex.

Hvis minst 3 tabletter har blitt tatt innenfor de siste 7 dagene før eksponering for hiv gjennom analsex, kan PrEP startes opp igjen med en enkel dose og fortsette som før (det har da blitt tatt minst 4 doser i løpet av en uke som ble rapportert som tilstrekkelig i iPrEx studien).
Hvis det er tatt mindre enn 3 tabletter i de siste 7 dagene, eller hvis den siste dosen var for mer enn 7 dager siden, kan PEP initieres etter prosedyre.

Forkortelser

eGFR – estimert glomerular filtrasjonsrate

PCR - polymerase chain reaction

Referanser

Menn som har sex med menn og smittevern - veileder for helsepersonell: https://fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/14.-menn-som-har-sex-med-menn-og-sm/#preeksponeringsprofylakse-prep-mot-hivinfeksjon

Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-infeksjonsmedisin/aktuelt/2020/hiv-retningslinje-2020/

http://hivfag.no/smitte-pep#prep

PREP veileder for helsepersonell: https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nasjonal-kompetansetjeneste-for-seksuelt-overforte-infeksjoner/Documents/58958_PrEP_Veileder_Lege_brosjyre_A5_k1.22.06.18.pdf

BHIVA/BASHH guidelines on the use of HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) 2018: https://www.bhiva.org/PrEP-guidelines

Ehåndboka, OUS, Olafiaklinikken

Dokument-og fagansvarlig:

Åse Haugstvedt, overlege, Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner og Olafiaklinikken.

Karianne Nodenes, overlege, Olafiaklinikken.

PrEP i Primærhelsetjenesten

Les mer om PrEP