Narkolepsi: Nordisk samling

Om nye behandlingsmetoder, medisiner og diskusjoner fra ekspertsamling på narkolepsi.

Det 6. Nordiske symposium om narkolepsi ble arrangert i Uppsala i februar. Denne gang var det det svenske søvnforskningsmiljøet som sto for arrangementet. Her var to dager til ende viet forskjellige aspekter om narkolepsi, med Nordens fremste eksperter på området og inviterte internasjonale søvnforskere. NevSom – Nasjonalt kompetansesenter for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier – bidro med flere foredrag, og avsluttet med å invitere til nytt nordisk symposium i Oslo i februar 2020.

foto av hypersomniteamet
NevSoms hypersomniteam deltok på Nordisk møte om narkolepsi. Fra venstre: Berit Hjelde Hansen, Hilde Juvodden, Janita Vevelstad og Ragnhild Berling Grande. (Stine Knudsen var ikke tilstede da bildet ble tatt.) Foto: Marit Skram.

Anne-Marie Landtblom fra orgnisasjonskomiteen åpnet symposiet med blant annet å minne om at det 10 år etter Pandemrix var mange unge voksne med narkolepsi som hadde vansker med utdanning, arbeid samt problemer knyttet til å få egen familie og eller barn.

Pårørende Pia Dellson og hennes sønn med narkolepsi holdt et tankevekkende og også oppmuntrende innlegg om hvordan takle narkolepsi – både som ung pasient og foreldre. Pia Dellson har for øvrig utgitt en bok med små dikt om sine erfaringer – «Sovsjuk».

Forekomst av narkolepsi

Forekomst av narkolepsi (oppgitt i antall syke per 100.000 innbyggere) har store etniske og geografiske variasjoner: 22 i Norge, 26 i Finland, 40 i Storbritannia, 21 i Frankrike, 47 i Mellom-Europa, 23 i Tyrkia, 4 i Saudi-Arabia, 34 i Kina, 160 i Japan, 15 i Korea, 31-56. Den store variasjonen skyldes sannsynligvis sammenheng med variasjon i forekomst av HLA-DQB1*0602 i forskjellige etniske grupper og land.

Diagnostikk

Betydning av tidlig diagnostikk ble understreket av blant andre Suresh Kotagal, nevrolog og søvnspesialist fra USA. En tredjedel av narkolepsipasienter har sykdomsdebut før fylte 15 år, og siden narkolepsisymptomer fremtrer annerledes og mer subtilt hos barn enn hos voksne, kan tidlig diagnostikk by på utfordringer. Barns søvnighet kan maskeres som hyperaktivitet (barnehagealder), humørsvingninger eller uoppmerksomhet. Katapleksi kan ligne ataxi og trigges ikke alltid som hos voksne av latter, sinne, overraskelser og lignende, men kan komme spontant.

Få spørreskjema for barn

Svært få spørreskjemaer er laget for barn. Epsworth Sleepiness Scale (ESS) og ESS-modified, Pediatric Daytime Sleepiness Scale, Karolinska Sleepiness Scale, School Sleep Habits Survey, Cleveland Adolescent Sleepiness Questionnaire ble fremhevet som aktuelle og gode spørreskjema for den yngste pasientgruppen.

Biomarkører og blodprøver

Hvis flere biomarkører blir identifisert kan diagnostikk bli enklere, og behandling kanskje starte tidligere. Å kunne måle hypokretin i blodprøver i stedet for i spinalvæske vil kunne medføre enklere og raskere diagnostikk, men man er usikker på om dette er mulig. Forskere i Danmark prøver å finne ut av dette. Fra Danmark ble det også beskrevet studier der man ved hjelp av såkalt maskinlæringsteknikk leter etter elektrofysiologiske markører som er sensitive og spesifikke nok til å identifisere narkolepsi og andre sentrale hypersomnier.

foto av demonstrasjon av søvntesten PSG

Her demonstrerer Stine Knudsen og Hilde Juvodden søvnundersøkelsen PSG. Foto: Marit Skram.

Søvntest (MSLT)

Multippel søvnlatens test (MSLT) er en viktig undersøkelse ved diagnostisering av narkolepsi, men den må gjennomføres korrekt og visse forholdsregler i tolkning må tas. Agneta Markstrøm fra Sverige anbefalte følgende:

• Være uten medisiner i 2 uker før undersøkelsen.
• Søvndagbok skal føres i 1-2 uker før MSLT’en.
• Aktigrafi-registrering bør være tilgjengelig for de siste 7 dager før PSG (polysomnografi).
• Natten før MSLT’en skal det gjennomføres en PSG med minst 6 timers søvn.
• MSLT’en består av 4-5 «blunder» med 2 timers intervall imellom.
• Det skal helst ha gått 1,5 time etter at man våknet fra nattesøvnen før man starter MSLT’en.

Følgende forhold må tas i betraktning under tolkning:

• Narkolepsi-pasienter får færre SOREMs (tidlige perioder med REM-søvn) og lengre søvnlatens med alder.
• Katapleksi-anfallene blir også sjeldnere hos eldre narkolepsi-pasienter.
• Hos barn under 8 år har man ikke klare retningslinjer for MSLT. Det er foreslått at man hos barn burde regne en gjennomsnittlig søvnlatens under 10 min for abnormal og at man muligens burde la de få prøve å sove opp til 30 min på MSLT-«blundene».
• 7 % av narkolepsi-pasienter får falsk negativ MSLT
• Mange ulike årsaker kan gi falsk positiv MSLT som skiftarbeid, søvndeprivasjon, døgnrytmeforstyrrelser, anti-depressiva, Parkinson sykdom og søvnapné.

Tilleggsvansker ved narkolepsi

Narkolepsi-pasienter har økt risiko for fall og skader, psykiatriske symptomer, økt kontakt med helsevesenet, andre søvnsykdommer eller kroniske smerter. Fedme/overvekt er et kjent tilleggs-symptom for mange med narkolepsi, og gir en økt risiko for sykdommer som høyt blodtrykk, diabetes med mer. Narkolepsi er assosiert med mulig dysfunksjon (feilfunksjon) i det autonome nervesystemet, som blant annet kan medføre for lite blodtrykksfall under natten. Pasienter med narkolepsi har mye ADHD-lignende symptomer – uoppmerksomhet, impulskontrollvansker og hyperaktivitet. På symposiet ble foreløpige resultater fra en studie ved NevSom som undersøker ADHD-symptomer hos narkolepsipasienter presentert.

Det er viktig også å være oppmerksom på de sosiale, utdanningsmessige og samfunnsmessige konsekvenser av narkolepsi. Andelen narkolepsipasienter som er i arbeid er lav, livskvalitet og psykososial funksjon redusert. En nylig publisert undersøkelse viste at patologisk (sykelig/unormal) søvnighet hadde størst negativ innvirkning på livskvaliteten og at det største behovet for sosial støtte er å ha noen som forstår vanskelighetene sykdommen gir.

Bevisst drømming

Isabell Arnulf fra Paris snakket om bevisst drømming (engelsk: lucid dreaming), som er en drøm der man er klar over at man drømmer, og hvor man i varierende grad er i stand til å endre innholdet. Mennesker med narkolepsi husker drømmene sine hyppigere, og har også høyere forekomst av bevisst drømming, noe som kan være en kilde til økt kreativitet.

Nytt spørreskjema om narkolepsi: NARQoL

Med tanke på tilleggsvanskene og betydning av livskvalitet er det utarbeidet spørreskjema med fokus på pasienten og opplevd livskvalitet. Skjemaet NARQOL-21 er det første sykdomsspesifikke instrument for å måle livskvalitet hos barn og unge med narkolepsi. Fremtidsaspektet i NARQoL er et nytt konsept som gjenspeiler pasientenes engstelighet for langtids effekter av narkolepsi.

Nytt om behandling

Anbefalinger om medikamentell behandling var helt i tråd med NevSoms anbefalinger. Nytt var at erfarne klinikere var mindre redde for å kombinere sodiumoxybat med antipsykotika (risperidon, aripripazole) ved narkolepsi og samtidig psykotiske symptomer, da gjennomført under innleggelse og tett samarbeid psykisk helsevesen og søvnspesialist.
Melatonin ble nevnt av flere som medikament egnet til å stabilisere nattesøvn og redusere symptomer ved REM Sleep Behavior Disorder (RBD), som kan sees ved både narkolepsi type 1 og type 2. I noen tilfeller er RBD kombinert med bevisste drømmer som leves ut (dream enactment DE). Behandling av RBD ved narkolepsi var ellers vanskelig, med få dokumenterte behandlingsalternativer.

Nye preparater inkluderer pitolisant (Wakix), som er allerede er tilgjengelig i Norge, Jazz-110 (solriamfetol) som forventes annonsert av FDA våren 2019, og GR3027 (Umecrine) som er under utprøving også for idiopatisk hypersomni. En kunnskapsbasert anbefaling av medikamentell behandling forventes å komme i slutten av 2019 (Evidence-based recommendations from a task force of the AASM, Maski K – in progress).

Tunge måltider gir redusert søvnkvalitet, mens karbohydratrik mat gir økt søvnighet og bedret søvnkvalitet, og letter innsovning. Optimalisering av diett og matvaner kan gi bedret nattesøvn og våkenhet på dagtid for alle, ikke bare narkolepsipasienter. Pasienter med ortostatiske symptomer (svimmelhet som henger sammen med lavt blodtrykk) bør være observant på tilstrekkelig saltinntak, og lave nivåer av ferritin er assosiert med rastløse bein (RLS) slik at jernstatus bør følges hos narkolepsipasienter med RLS symptomer.

Viktig kombinasjon: riktig medisinering og en sunn livsstil

Vellykket behandling er kombinasjonen av riktige medisiner og livsstilsendringer. Medikamentell behandling er ikke alltid nok, og mulig tillegg for katapleksikontroll, reduksjon av hypnagoge hallusinasjoner og mareritt/lucid dreams er kognitiv atferdsterapi. Dette er en spennende ny behandlingstilnærming som er lite kjent og brukt i behandlingen av narkolepsi i Norge.

Epilepsibehandling som modell

Ragnhild Berling Grande fra NevSom holdt foredrag om behandlingstilbudet for pasienter med epilepsi i Norge. Dette som mulig modell for en integrert og tverrfaglig omsorg for narkolepsipasienter. Utfordringene ved narkolepsi ligner de ved epilepsi. Det er nå et stort gap mellom behov og helsetilbud for narkolepsipasienter, som kan fylles ved tverrfaglig behandling – slik som for epilepsi. Spesialsykehuset for epilepsi (SSE) har poliklinikk og forskjellige typer sykehusopphold: diagnoseavklaring, medikamentomlegging, oppfølging, psykososial rehabilitering, arbeidsrehabilitering med mer. Ved SSE er målet for behandlingen å hjelpe mennesker tilbake til et godt hverdagsliv. SSE har sykepleierpoliklinikk som SSE-pasienter kan ringe til ved behov for samtale om div, blant annet medisiner, bivirkninger, effekt, dosering eller annet. Dette lavterskeltilbudet er svært vellykket og har hevet kvaliteten på epilepsibehandlingen. Et slikt behandlingstilbud kan være velegnet for narkolepsipasienter.

Registerundersøkelser

Medisinske registre kan – om de er nøyaktige og komplette – gi nyttig informasjon om tilgang til spesialist, bruk av medikamenter, psykososial fungering – og ikke minst hvorvidt tjenestetilbudet til pasientgruppen er lik i ulike regioner. Imidlertid er ikke alle registre komplette eller reliable, og erfaring fra flere nordiske miljøer er at diagnosene meldt til pasientregistre kan være feil, slik at data må sjekkes nøye før det legges inn i registrene.

Fra basalforskning

Resultat fra flere undersøkelser med såkalt funksjonell MR-undersøkelse (fMRI) ble presentert. En studie viste at pasienter med narkolepsi sammenlignet med kontroller hadde endringer knyttet til det såkalte «Default mode» nettverket (DMN) i hjernen. En studie med samtidig fMRI og EEG-registrering viste at pasienter med narkolepsi i større grad enn andre undertrykte DMN under en hukommelsesoppgave, noe som kan tyde på kognitiv ubalanse. En studie med fullkropps MR så på fordelingen av fettvev hos pasienter med narkolepsi, og fant at sammenlignet med kontroller hadde narkolepsi-pasienter mer fettvev generelt enn kontrollene, men også en fettvevsprofil som muligens gir dem lavere risiko for å utvikle metabolsk sykdom en forventet ut ifra vektoppgangen.

Andre genetiske markører

Andre genetiske markører enn HLA vevstypeantigen er av interesse for å finne ut mer om sykdomsmekanismen/sårbarhet. Hos narkolepsipasienter har man funnet mutasjoner i genet for en reseptor kalt P2Y11. Reseptoren har en viktig funksjon i forhold til å regulere celledød. En normal funksjon i denne reseptoren kan ha en beskyttende effekt i forhold til utvikling av narkolepsi gitt eksponering, som for eksempel svineinfluensavaksine.

Immunologi

Sesjonen om immunologi besto av bidrag fra forskningsgrupper i Norge, Sverige, Danmark og Finland. Av spesielle høydepunkter var nye resultater som viste at blodprøver fra narkolepsipasienter inneholder bestemte reaktive immunceller (CD8+ celler) som gjenkjenner hypokretinmolekylet. Dette støtter teorien om at hypokretinnevronene ved narkolepsi dør som følge av et immuncelleangrep. Dette fulgtes videre opp av resultater som tyder på at tidlig immunmodulasjonsbehandling ved noen pasienter kan redusere alvorlighetsgraden av narkolepsi hvis behandlingen gis meget tett på sykdomsdebut.

foto av hypersomniteamet ved NevSom

Fra søvnlaboratoriet på NevSom: Ragnhild Berling Grande, Hilde Juvodden, Berit Hjelden Hansen og Hilde Juvodden inviterer til neste Nordiske samling om narkolepsi, i februar 2020. Foto: Marit Skram.

Neste samling blir i Oslo

Dette var sjette gang Nordic Narcolepsy Symposium ble arrangert, og dato var 6. og 7. februar 2019 i Uppsala, Sverige. Konferansen ble avsluttet med et hjertelig velkommen til Oslo – det er Norge og NevSom som arrangerer det 7. Nordisk Narkolepsimøtet i februar 2020.


Les mer om narkolepsi på NevSoms nettsider

Om Wakix Retningslinjer, e-læringkurs og annet materiell om narkolepsi

En pasienthistorie om tidlig immunmodulerende behandling av to gutter på seks år