Oppfølging av barn og unge med barneleddgikt under behandling med lavdose metotreksat og/eller biologiske medikamenter

​Faglige anbefalinger for oppfølging av barn og unge med barneleddgikt under behandling med lavdose metotreksat og/eller biologiske medikamenter

A. Generelle anbefalinger for oppfølging av barn som bruker lavdose metotreksat og/eller biologiske medikamenter

Barn som behandles med lavdose metotreksat (MTX) og/eller biologiske medikamenter skal kontrolleres jevnlig med blodprøver for å unngå levertoksisitet og nøytropeni. Det er ønskelig med kontroller i primærhelsetjenesten, prøvesvar behøver ikke oversendes behandlende pediater/revmatolog.

Ved oppstart MTX skal blodprøver (Hb, hvite med diff, trc, ALAT, kreatinin) kontrolleres 4 uker etter oppstart, deretter hver 8. - 12. uke ved tilfredsstillende prøvesvar hos fastlege. Blodprøven tas på en dag så langt fra MTX inntak som mulig. Fastlegen kontrollerer prøvesvar, kopi behøver ikke oversendes behandlende pediater/revmatolog. 

Ved bruk av kombinasjonen MTX og biologisk medikament anbefales oppfølgning som beskrevet ovenfor. Ved behandling med biologisk medikament i monoterapi anbefales blodprøvekontroll hver 2. - 3. måned med mulighet med økt intervall etter anbefaling fra behandlende pediater/revmatolog. 

Det anbefales folsyretilskudd ved lavdose MTX behandling. En dose svarende til 1/3 av MTX dose inntas 24 timer etter MTX. Folsyretilskudd finnes som tabletter og mikstur.

Se NAKBURS anbefalinger for vaksinasjon ved JIA 

B. Anbefalinger ved patologiske prøvesvar

1) Forhøyede leververdier
Ved forhøyet ALAT fra 2 til 3 ganger øvre referanseområde anbefales blodprøvekontroll etter 14 dager på en dag så langt fra MTX inntak som mulig, uten endret behandling. Dette for å avklare en evt. forbigående årsak som virusinfeksjon, NSAIDs bruk, blodprøve tatt rett etter MTX inntak, manglende folsyretilskudd, medikament- eller alkoholinntak.

Ved stigning av ALAT til over 3 ganger øvre referanseområde anbefales det pause i MTX behandling og blodprøvekontroller. Biologisk behandling (anti-TNF behandling) kan fortsettes uendret. Når ALAT er normalisert, kan MTX behandling gjenopptas i samme dose. 

Folsyre reduserer forekomst av leverpåvirkning ved MTX bruk. Det anbefales å bruke folsyre dosert til ca. 1/3 av MTX dose (maks 5mg) 24 timer etter MTX. Evt. kan daglig Folsyre 1mg benyttes. Folsyre finnes tilgjengelig i tablettform og mikstur. Ved tilbakevendende transaminasestigning bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

2) Nøytropeni
Ved nøytropeni under 1,0 anbefales det pause i både MTX og biologisk behandling. Blodprøver kontrolleres ukentlig. Når nøytrofile har vært over 1,0 i 2 uker kan biologisk restartes. MTX kan restartes når nøytrofile har vært over 1,5 i 2 uker.
Ved tilbakevendende nøytropeni bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

C. Anbefalinger ved kvalme

Ved MTX-utløst kvalme kan følgende tiltak bedre kvalmen:

• MTX tatt på kvelden gir mindre kvalme.
• Folsyretilskudd anbefales. Vanligvis benyttes en folsyredose svarende til 
  1/3 av MTX dose dagen etter MTX inntak. Folsyretilskuddet kan  
  alternativt gis daglig opp til 1mg daglig, dette bør vurderes
  individuelt iht. barnets alder. Folsyretilskudd finnes som tabletter og 
  mikstur.
• Kvalmestillende (ondansetron 4mg smeltetablett) kan forsøkes en time 
  før MTX og dagen etter.
• Behandlende pediater/revmatolog kan vurdere subkutan administrering av MTX som kvalmereduserende tiltak.
• Huddesinfeksjonslukt kan utløse kvalme. Ved hjemmeinjeksjoner kan man avstå fra huddesinfeksjon før MTX /biologisk injeksjon.
• Vurdere alternative tiltak som for eksempel kognitiv terapi eller hypnoterapi.

Ved uttalt kvalme til tross for ovenfor nevnte tiltak, bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

Referanser:

Ferrara G, Mastrangelo G, Barone P, La Torre F, Martino S, Pappagallo G, et al. Methotrexate in juvenile idiopathic arthritis: advice and recommendations from the MARAJIA expert consensus meeting. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):46.

Juvenil idiopatisk artritt – JIA. Pediatriveilederen fra Norsk barnelegeforening.

Nasjonal prosedyre for kontrollrutiner: konvensjonelle syntetiske DMARD. Norsk Revmatologisk Forening (voksne).​

Administrering av metotreksat til barn med revmatisk sykdom

Kort informasjon om poliklinisk notat/følgeskriv i epikrise til fastlegen