Endometriose - medikamentell behandling

P-piller tilfører kroppen kunstige hormoner slik at eggstokkene ikke lenger har eggløsning. Dette er en klar fordel for kvinner som opplever smertefulle eggløsninger. Det finnes mange typer p-piller på markedet. Disse kan ha ulike bivirkninger. Hvis du får plagsomme bivirkninger, kan det derfor være lurt å skifte type.  

Det finnes to hovedtyper p-piller.  

1. Kombinerte p-piller som inneholder både østrogen og gestagen  

1. Rene gestagen-tabletter  

Gestagener er en gruppe hormoner som etterlikner det naturlige, kvinnelige kjønnshormonet progesteron. Det omtales også som progestin. Mens østrogen er viktig for endometriosevevets vekst, vil gestagen bidra til å blokkere eller redusere østrogenets virkning. Litt forenklet kan vi si at gestagener motvirker østrogenets effekt på endometriosen slik at den blir mindre aktiv. Gestagener gjør også at slimhinnen i livmoren blir tynnere og det blir mindre vev som støtes av ved menstruasjon. Tilsvarende skjer også i endometriosvevet. Slik blir det mindre inflammasjon og mindre smerter.   

Det høres kanskje rart ut å tilføre mer østrogen gjennom kombinerte p-piller når man vet at østrogen bidrar til å stimulere endometriosevevet. Men du vil fortsatt få effekt av gestagenet på tross av østrogenet. Det er dessuten større sannsynlighet for små, uregelmessige blødninger ved rene gestagen-tabletter enn ved kombinerte p-piller. Dette er fordi østrogenet i p-pillen er med på å utvikle slimhinnen i livmoren og dermed regulere blødning fra livmoren. Vær oppmerksom på at det er ganske vanlig at kombinerte p-piller likevel vil gi litt blødningsforstyrrelser den første tiden. Du må derfor være litt tålmodig.  

Det finnes også gestagen-medisinersom ikke klassifiseres som p-pille, og vi omtaler disse nedenfor i avsnittet om Gestagener (link) 

De fleste kombinerte p-piller inneholder aktive tabletter med hormoner som skal tas i 3 uker, fulgt av «sukkerpiller» (inneholder ikke hormoner) eller pille-pause i 4-7 dager. I denne pausen får du menstruasjon.  

For å behandle smerter ved endometriose anbefaler vi imidlertid at p-pillene tas kontinuerlig. Du skal da ikke ta pause og slik unngå menstruasjon. Dette er ikke farlig. For mange er dette en god behandling av endometriose-relaterte plager. Det er også bevist at kontinuerlig bruk av p-piller hindrer tilbakefall av endometriose på eggstokkene etter kirurgi. P-piller vil ikke påvirke din fremtidige fruktbarhet negativt. 

Kontinuerlig bruk av p-pille – fremgangsmåte: 

• Når du har brukt opp de aktive tablettene på brettet (ca 3 uker), gå rett videre på neste brett. Ta én p-pille hver dag. Hvis du har p-piller med «sukkerpiller» som ikke inneholder hormoner, skal du ikke ta disse. 

• Det er individuelt hvor lenge du klarer å forskyve menstruasjonen foran deg på denne måten. Småblødning etter langvarig bruk betyr at du trenger å støte av livmorslimhinnen, det vil si å ha en menstruasjon, før du blir blødningsfri igjen. 

• Du fremkaller en menstruasjon ved å ta 3–4 dager pillepause. Etter pausen fortsetter du videre med en pille daglig og kan få lang blødningsfri periode før behov for neste pille-pause. 

• Desogestrel (Cerazette) er en gestagen p-pille hvor produsenten ikke har lagt inn en pause i bruksanvisningen. Den tas derfor alltid kontinuerlig. 

Viktig å vite: 

• Uregelmessige blødninger de første 3 månedene på p-pille er vanlig. Dersom du starter rett på kontinuerlig p-pille må du være litt tålmodig. I løpet av det første året vil rundt 80 prosent ha oppnådd blødningsfrihet. 

• For sikker prevensjon må det være minst 3 uker mellom p-pille-pausene. 

• Fremgangsmåten som er beskrevet gjelder kun for p-piller som er det vi kaller monofasiske. Det vil si at de inneholder samme mengde hormoner i alle de aktive tablettene. Noen p-piller har forskjellig hormoninnhold i løpet av p-pillebrettet og kan ikke brukes kontinuerlig. Disse p-pillene har forskjellig farge på de aktive tablettene. Hvis du er usikker, snakk med din lege. 

• Skal du starte på p-piller er det best å gjøre dette samme dag som menstruasjonen begynner. Det gir sikker prevensjon og mindre blødningsforstyrrelser i starten. 

• Det finnes også p-plaster og p-ring. Disse benyttes som en p-pille og kan tas kontinuerlig på samme måte som beskrevet over.  

P-piller kan for noen gi uheldige bivirkninger eller ikke gi ønsket effekt i behandlingen av endometriose. Da kan tilførsel av gestagen i en annen form være et annet alternativ. Gestagener kan fås i tablettform, som spiral, som p-stav, eller som en injeksjon med en sprøyte. 

Gestagen-tabletter 

Det finnes flere ulike typer gestagentabletter som vi bruker i behandlingen mot endometriose. Dette inkluderer både gestagen p-piller og andre preparater som ikke normalt klassifiseres som en p-pille. Her nevner vi de vanligste i Norge. Du får veiledning om bruk og dosering av legen som skriver ut medikamentene til deg.  

• Desogestrel (Cerazette™) Dette er også er en p-pille. Mot endometriose anbefaler vi 150 mg daglig. Dette tilsvarer innholdet i 2 tabletter Cerazette™. Desogerstel tas kontinuerlig uten pauser. 

• Drosperinon (Slinda™). Dette er også en p-pille hvor pille-brettet har en 4 dagers pause (placebopiller med annen farge). Dette skal være for best blødningskontroll, men pillene kan tas kontinuerlig ved å hoppe over placebotablettene. Du skal kun ta 1 tablett daglig. 

• Medroxyprogesteronacetat, MPA (Provera™). 
  Doseres opptil 10mg x 3. Ved god effekt kan du forsøke å redusere dosen til 1 eller 2 tabletter daglig. Dette preparatet kan gis på “blåresept”. 

• Noretisteronacetat, NETA (Primolut-N™). Doseres normalt 1 tablett daglig (5 mg). NETA har både østrogen- og gestageneffekt og derfor noe bedre bivirkningsprofil enn andre gestagener. Dette preparatet kan gis på “blåresept”. 
• Dienogest (Visanne™). Medikamentet er ikke på blåresept i Norge. Du kan søke refusjon, men må da legge frem dokumentasjon på preparater du har forsøkt som du ikke kan bruke. Det kreves vanligvis at GnRH-analog og MPA (Provera, Depo-Provera) er forsøkt. 

P-sprøyte (Depo-Provera™) 

P-sprøyte kan være et godt alternativ for deg som ikke ønsker å ta tabletter hver dag. Det er også effektivt for å stoppe menstruasjonen helt.  

Som et prevensjonsmiddel vil man vanligvis sette sprøyten hver 12. Uke. Når p-sprøyte brukes mot endometrioseplager, bør man sette sprøyten hyppigere. 

Vanlig startdosering mot endometriose er en sprøyte (150mg) hver 3.–6. uke. Målet er blødningsfrihet og mindre smerter. Hvis du oppnår det kan du vurdere å sette sprøyten sjeldnere. Dette kan du diskutere med din lege.  

Effekten av p-sprøyten sitter mye lenger i kroppen enn hvis du tar gestagen-tabletter. Vi anbefaler derfor at du forsøker tabletter (10 mg x 3) først, slik at du raskt kan slutte med behandlingen ved uakseptable bivirkninger. Prevensjonseffekten av sprøyten kan sitte i mange måneder etter siste injeksjon, så det er ikke førstevalg dersom du planlegger graviditet snart. 

P-stav (Nexplanon™) 

P-stav kan være et alternativ for deg som trenger sikker prevensjon og ønsker å slippe daglige tabletter. P-staven inneholder gestagen og har vist å ha effekt på menstuasjonssmerter, men har noe usikker blødningskontroll. Det er derfor ikke førstevalg ved endometriose, men kan fungere hos de som blir blødningsfrie. 

Hormonspiral 

Hormonspiral gir lokal frigjøring av gestagen til livmoren og kommer i 3 doseringer. For endometriose anbefaler vi den med mest hormoner (Mirena™/Levosert™). De svakere hormonspiralene (Kyleena™ og Jaydess™) gir oftere mellomblødninger og virker dårligere mot endometriose. Hormonspiral har også vist god effekt etter kirurgisk behandling. Mens en p-pille hindrer eggløsning, vil hormonspiral oftest ikke gjøre det. Hvis smerter rundt eggløsning er et stort problem, bør du vurdere annen behandling. Man anbefaler å sette inn hormonspiral på slutten av menstruasjonen. Dette gir minst blødningsforstyrrelser i starten og det er gjerne lettere å sette inn.  

Mange kvinner med endometriose har også adenomyose. Hormonspiral er spesielt en meget god behandling hvis du har begge deler.

Tilleggsbehandling med østrogen 

Ved høy dose og langvarig behandling med gestagener kan risiko for benskjørhet øke. I noen tilfeller kan det være aktuelt å gi en liten dose østrogen for å motvirke dette. Dette kalles for «addback» og omtales under avsnittet om GnRH-analoger. Dette er vanligvis en spesialistoppgave, og hvis aktuelt kan du diskutere dette med din gynekolog. 

GnRH-analoger er medikamenter som hemmer eggstokkenes produksjon av østrogen (hormonblokker). Behandlingen kalles derfor ofte “kunstig overgangsalder”. Endometriosevev aktiveres av østrogen. Ved å redusere østrogennivået i kroppen blir endometrioseaktiviteten hemmet og endometriosesmertene lindres. Disse medikamentene forsøkes gjerne hvis annen hormonell behandling ikke har fungert godt nok. Effekten på endometrisoe- og adenomyosesmerter er generelt meget god, men GnRH-analoger kan gi en del uheldige bivirkninger. Noen ganger kan GnRH-behandling være et hjelpemiddel til å vurdere i hvor stor grad smertene skyldes aktiv endometriose, eller om smertene har andre årsaker. Alle GnRH-analoger kan foreskrives på blåresept. 

Det finnes i dag to hovedtyper: 

• GnRH-agonister  

• GnRH-antagonister 

Agonistene har vært brukt i mange år og er de medikamentene som generelt har medført “kunstig overgangsalder”. Nylig har et antagonist-preparat i tablettform blitt lansert. Hos de fleste vil dette være førstevalg. 

GnRH-agonister 

GnRh-agonister tas som sprøyter eller nesespray. I Norge benyttes følgende preparater: 

Sprøyte: Leuprorelin (Procren) eller Goserelin (Zoladex)

Medisinen kan settes som sprøyte hver 4. uke eller i en høyere dose hver 3. måned. Vi anbefaler alltid å starte med injeksjon hver 4. uke for å vite om du tolererer medisinen. Injeksjon hver 3. måned bør kun brukes av de som vet de skal behandles i lang tid. Sprøyten settes av lege eller sykepleier. 

Nesespray: Nafarelin (Synarela)

1 dose nesespray morgen og kveld 

Behandlingen bør startes under menstruasjon eller direkte fra annen hormonell behandling. 

Hvordan GnRH-agonistene (sprøyte eller nesespray) virker:

• Ved oppstart av GnRH-agonist øker eggstokkene sin østrogenproduksjon en kort periode før produksjonen blir hemmet. Mange får da en forbigående forverring kalt «flare-up». Dette skjer 1–2 uker etter oppstart og kan vare opptil 2 uker. Det er da vanlig med en menstruasjonsliknende blødning og økte smerter. Dette behandles ved behov best med NSAIDs (betennelsesdempende medikamenter) som for eksempel Ibux eller Naproxen. 

• Når østrogennivået har blitt tilstrekkelig lavt, etter ca. 4 uker, opplever de fleste «overgangsalder-plager». De vanligste bivirkningene er hetetokter, søvnforstyrrelse og tørrhet i skjeden. Noen kan også oppleve nedstemthet. Ved betydelige plager bør du nå starte med det som kalles“add-back”(link), eller eventuelt kontakte din behandler eller fastlege. 
• Behandling uten “add-back" over lengere tid (6 måneder) gir risiko for å utvikle benskjørhet (osteoporose). Fysisk aktivitet og rikelig inntak av kalk og D-vitamin motvirker benskjørhet og anbefales alle.  

Effekten av GnRH-behandlingen bør evalueres etter 6 måneder. Hvis behandlingen tolereres godt kan man fortsette, men da med “add-back” (link). Når behandlingen er ferdig, anbefaler vi at du bytter til en annen type hormonbehandling som undertrykker menstruasjonen. Slik kan du forsøke å hindre at aktiviteten i endometriosen tar seg opp igjen etter nedreguleringen. 

Tilleggsbehandling mot bivirkninger– «add-back»: 

For å lindre bivirkningene og beskytte mot benskjørhet kan det være aktuelt med lavdose østrogen-gestagen preparat. Dette kan gis uten å aktivere endometriosen. Behandling med østrogen-gestagen startes ofte opp ved sprøyte nr. 2 eller etter 4 uker med nesespray, og avsluttes når GnRH-behandlinger er ferdig. 

Ved behandling kortere enn 6 måneder kan add-back gis for å unngå plager, men er ikke strengt tatt nødvendig. Ved behandling over 6 måneder bør alle ha hormontilskudd for å unngå benskjørhet senere i livet. 

Eksempler på tilleggsbehandling/add-back: 

• Tabletter: Activelle/Cliovelle, Livial, Indivina, Primolut. 

• Plaster: Estalis. 
• Dersom du har hormonspiral kan du benytte Progynova 1 mg (tabl) eller Estradot 50 ug (plaster) 

GnRH-antagonister 

Dette er et medikament i tablettform som inneholder både hormonblokker og add-back i samme tablett. I Norge finnes det i dag kun ett medikament - Ryeqo. Forskjellen mellom Agonistene og ANTAgonistene er at agonistene medfører en kortvarig økning av østrogen før produksjonen synker, mens antagonistene fører til en direkte stopp av østrogen-produksjonen. Dette gir noen fordeler: 

• Du får en rask effekt av medisinen når man starter 

• Du unngår “flare-up” effekt med forverring av symptomer ved oppstart 

• Du starter med “add-back” behandling mot bivirkninger med en gang (innebygget i tabletten) 

Du unngår altså mye av bivirkningene med at man først får for mye østrogen og deretter for lite. I tillegg er dette én tablett daglig med alt. Det er enkelt å ta, og effekten går raskt ut av kroppen dersom du ønsker å stoppe med behandlingen. Dette er viktig hvis du skulle oppleve alvorlige bivirkninger.  

Ulempen er at man ikke har mulighet til å velge bortadd-backen som ligger i tabletten. Noen kvinner opplever plagsomme småblødninger av add-back.