Norsk senter for cystisk fibrose - Diagnostikk

A stethoscope lying over a pile of papers.

Cystisk fibrose er en medfødt og arvelig sykdom som fører til at de slimproduserende kjertlene i kroppen skiller ut et altfor seigt slim (sekret). Dette påvirker fremfor alt lungene, bukspyttkjertelen og mage-tarmkanalen. Sykdommen kan gi pustebesvær, infeksjoner i lungene og dårlig næringsopptak.

Det er stor variasjon i alvorlighetsgrad og symptomer hos den enkelte person. Cystisk fibrose gir forverrelse av helsen over tid, men god behandling og oppfølging kan forhindre og utsette sykdomsutviklingen. Personer med cystisk fibrose lever i dag lenger og bedre med sykdommen enn det som var vanlig tidligere.

Symptomer ved cystisk fibrose.

Diagnostisering av cystisk fibrose

Diagnosen stilles gjennom DNA-basert diagnostikk og nyfødtscreening. En svettetest gjennomføres, der et høyt innhold av salt (klorid) i svetten er symptomer som styrker diagnosen.

En klinisk undersøkelse ved et CF-senter (Oslo Universitetssykehus i Oslo og Haukeland sykehus i Bergen) vil bekrefte diagnosen, og samtidig avklare hvilken genforandring personen har. Undersøkelsen vil også avklare hvilken behandling og oppfølging den enkelte har behov for. Det vil bli tilbudt genetisk rådgivning i forbindelse med diagnostiseringen.

Svettetest

Personer med cystisk fibrose har et høyere saltinnhold i svetten enn andre personer. Ved mistanke om cystisk fibrose tas derfor en svettetest. En liten mengde svette samles fra underarmen og klorverdien i svetten måles.

Svettetesten vil vanligvis avklare om en person har cystisk fibrose. Det må i tillegg tas en genetisk analyse av blodet for å stille diagnosen. I noen tilfeller vil ikke svettetesten og genetisk analyse kunne fastslå diagnosen. Da må det vurderes fortløpende om personen utvikler sykdom eller ikke.

Gentest

Svettetesten vil kunne indikere om en person har cystisk fibrose eller ikke. I tillegg gjøres en genetisk analyse av blodet.

Nyfødtscreening

I dag får alle nyfødte tilbud om å bli undersøkt for 23 sjeldne, medfødte og arvelige sykdommer. Cystisk fibrose ble inkludert i nyfødtscreeningen i 2012. Blant de som er født før 2012 er det fremdeles mange som vil få diagnosen senere i livet på bakgrunn av symptomer. Vi regner med at dette antallet gradvis vil synke, og at nesten alle etter hvert vil få diagnosen etter nyfødtscreening.

Ved mistanke om cystisk fibrose etter nyfødtscreeningen vil det gjøres en genetisk test av barnets blod og en svettetest. Dersom diagnosen blir bekreftet vil barnet bli henvist til et tverrfaglig behandlingsteam.

Nyfødtscreeningen har gjort det mulig å igangsette behandling tidlig. Dette har stor betydning for å kunne forebygge og utsette utvikling av symptomer og sykdom.

Årsaker til cystisk fibrose

Cystisk fibrose forårsakes av forandringer (mutasjoner) i et arveanlegg (gen) på kromosom 7. Dette CFTR-genet styrer byggingen av (koder for) et stort protein, CFTR-proteinet (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). Proteinet er en ionekanal, en mikroskopisk kanal i ytterhinnen på cellene (cellemembranen). Proteinets oppgave er å transportere vann og salter (klorid og natrium) ut av celler på overflaten av blant annet slimhinner i luftveiene, i svettekjertlene og i bukspyttkjertelen (epitelcellene).

Manglende funksjon i CFTR-proteinet fører til ubalansert transport av vann og salter ut av epitelcellene. Slimet som skilles ut i bronkiene, tarmkanalen og bukspyttkjertelen blir derfor vannfattig og svært seigt, og gir en svette som inneholder mer salter. Dette gir de klassiske symptomene ved CF, som bukspyttkjertelsvikt og lungesykdom.

CFTR-genet ble oppdaget i 1989. Så langt er det avdekket omlag 2000 ulike mutasjoner i genet, som alle kan forårsake cystisk fibrose. Av disse er rundt 80 mutasjoner vanlige i Norge. De kjente mutasjonene kan deles inn i ulike grupper. Enkelte mutasjoner gir mer alvorlig sykdom. Det er allikevel ingen absolutt sammenheng mellom mutasjonen og sykdommens alvorlighetsgrad.

Arvegang ved cystisk fibrose

Cystisk fibrose er en genetisk arvelig sykdom (autosomal recessiv arv). Dette innebærer at et barn må arve sykdomsanlegg (gen) fra begge foreldrene for å få sykdommen. Dersom begge foreldre er friske bærere av en genfeil som kan forårsake cystisk fibrose, er det ved hvert svangerskap 25 prosent risiko for at barnet arver genfeilen fra begge foreldrene og får sykdommen. I 25 prosent av tilfellene arver barnet to friske gen fra foreldrene og blir derfor ikke bærer av genfeilen. Dersom bare en av foreldrene er bærer, er det 50 prosent sannsynlighet for at barnet blir bærer av genfeilen uten selv å ha symptomer.

Om en person som har cystisk fibrose får barn med en person som ikke er bærer av en genfeil som kan gi cystisk fibrose, vil samtlige barn arve genfeilen, men får ikke sykdommen. Dersom personen med cystisk fibrose får barn med en frisk bærer, er det 50 prosent risiko for at barnet får sykdommen. I de resterende 50 prosent av tilfellene blir barnet bærer av genfeilen uten å få sykdommen.

Forekomst av cystisk fibrose

Forekomsten av cystisk fibrose i Sverige er 1 av 5600, og vi regner med omtrent like tall i Norge. I Norge er det omlag 325 kjente tilfeller av cystisk fibrose. Gjennomsnittlig levealder i Vest-Europa har steget betraktelig i løpet av de siste 40 årene. Levealderen forventes også å stige ytterligere. I Norge er to tredeler av pasientene voksne over 18 år. Mange av de voksne er foreldre, og mange er i arbeid på heltid eller deltid.

Alle nyfødte i Norge fikk fra 1. mars 2012 tilbud om å bli undersøkt (screenet) for 23 alvorlige medfødte sykdommer, deriblant cystisk fibrose. Sykdommen kan derfor oppdages allerede ved fødselen, og behandling og oppfølging kommer raskt igang. Det diagnostiseres omlag fem nyfødte med cystisk fibrose i Norge årlig. Nyfødtscreeningen har også bidratt til ny kunnskap om cystisk fibrose.

Primær ciliær dyskinesi (PCD) er en sjelden og medfødt sykdom som skyldes en feil i de bevegelige flimmerhårenes (cilienes) oppbygning og funksjon. Slim og fremmedlegemer transporteres ikke effektivt fra luftveiene til svelget, noe som fører til opphopning av slim (sekret) i øvre og nedre luftveier.

Primær ciliær dyskinesi gir symptomer som ligner vanlige luftveissykdommer. Symptomene kan derfor være vanskelige å gjenkjenne, særlig hos nyfødte og spedbarn. Personer med primær ciliær dyskinesi har økt risiko for infeksjoner som kronisk bihulebetennelse (rhinosinusitt) og tilbakevendende mellomørebetennelse. Etter hvert kan sykdommen gi en tilstand preget av utposninger (bronkiektasier) og permanent utvidelse av lungenes luftveier (bronkier). Primær ciliær dyskinesi varierer i alvorlighetsgrad, fra lette symptomer til mer kompleks sykdom.

Symptomer på primær ciliær dyskinesi.

Primær ciliær dyskinesi og speilvendte indre organer

Rundt halvparten av personene med primær ciliær dyskinesi har speilvendte indre organer (situs inversus totalis). Når en person har speilvendte indre organer, utposninger i luftveiene (bronkiektasier) og manglende pannebihuler (frontal sinus), kalles tilstanden Kartageners syndrom. Denne betegnelsen brukes imidlertid mindre nå enn tidligere.

Det vil være nyttig for helsepersonell å være informert om at en person har speilvendte indre organer.

Hos omlag tolv prosent av de som har primær ciliær dyskinesi kan enkelte indre organer i mage eller brystkasse være plassert feil (heterotaksi). Denne tilstanden kan være assosiert med kompleks hjertefeil. De fleste av mennene som har primær ciliær dyskinesi er infertile. For kvinner kan sykdommen føre til nedsatt forplantningsevne og svangerskap utenfor livmoren.

Sykdommen kalles primær ciliær dyskinesi for å skille den fra sekundær ciliær dyskinesi, som innebærer en midlertidig svekkelse i flimmerhårenes funksjon. Sekundær ciliær dyskinesi kan oppstå på grunn av en luftveisinfeksjon.

Undersøkelse og diagnostikk ved primær ciliær dyskinesi

Primær ciliær dyskinesi kan screenes for ved å måle en gass fra nesen som heter nitrogenoksid (nNO). Nesten alle med primær ciliær dyskinesi vil ha lave verdier. Diagnosen blir bekreftet ved hjelp av en vevsprøve fra luftveiene. Gjennom en lysmikroskopisk undersøkelse vurderes flimmerhårenes slagfrekvens og mønster. En elektronmikroskopisk undersøkelse av flimmerhårenes oppbygning gir et positivt svar hos rundt 65 prosent av pasientene med primær ciliær dyskinesi. Det kan også tas blodprøve for å undersøke genetisk disposisjon. Hos omkring 65 prosent av pasientene blir det påvist genetisk feil.

Arvegang ved primær ciliær dyskinesi

Primær ciliær dyskinesi er en genetisk arvelig sykdom (autosomal recessiv arv). Dette innebærer at et barn må arve sykdomsanlegg (gen) fra begge foreldrene for å få sykdommen. Dersom begge foreldre er bærere av en genfeil som kan forårsake primær ciliær dyskinesi, er det ved hvert svangerskap 25 prosent risiko for at barnet arver genfeilen fra begge foreldrene og får sykdommen.

Dersom bare en av foreldrene er bærer, er det 50 prosent sannsynlighet for at barnet blir bærer av genfeilen uten selv å ha symptomer. I 25 prosent av tilfellene arver barnet to friske gen fra foreldrene og blir derfor ikke bærer av genfeilen. Så langt er det avdekket feil på 33 ulike gener som forårsaker defekter i flimmerhårenes oppbygning og funksjon.

Forekomst av primær ciliær dyskinesi

Siden primær ciliær dyskinesi er en sjelden sykdom er det vanskelig å anslå nøyaktig forekomst. Vi antar at 1 av 10.000 til 1 av 30.000 har sykdommen. Ut fra disse tallene antar vi at minst 180 personer har primær ciliær dyskinesi i Norge, men foreløpig er færre enn 60 kjente tilfeller diagnostisert. Det er stor sannsynlighet for at primær ciliær dyskinesi er underdiagnostisert. Dette skyldes at sykdommen er lite kjent, og at den kan gi symptomer som til forveksling ligner andre luftveissykdommer. Primær ciliær dyskinesi er like vanlig hos gutter som hos jenter.

Forventet levealder antas å være den samme hos de fleste med primær ciliær dyskinesi som i befolkningen ellers. Med god behandling og oppfølging vil omkring to tredjedeler av pasientene kunne ha en relativt stabil lungefunksjon.

Shwachman-Diamond syndrom er en arvelig og svært sjelden sykdom som først og fremst påvirker benmargen, bukspyttkjertelen og skjelettet. Sykdommen kan gi svikt i bukspyttkjertelens funksjon (pankreasinsuffisiens) og mangel på de hvite blodlegemene nøytrofile granulocytter (nøytropeni) som produseres i benmargen. Feilutvikling av skjelettet kan føre til kortvoksthet. Andre organer kan også være påvirket.

Personer med Shwachman-Diamond syndrom har økt risiko for gjentatte alvorlige bakterielle infeksjoner, blødninger og utvikling av blodkreft (leukemi). Ernæringsmangler, nedsatt vekst og diaré er andre tegn på sykdommen.

Sykdomsuttrykk og alvorlighetsgrad varierer fra person til person, også i familier der flere har syndromet. En forbedring av bukspyttkjertelens funksjon kan inntreffe etter 4–5 års alder.

Diagnostisering av Shwachman-Diamond syndrom

Siden variasjonen i sykdomsuttrykk er stor, kan det være vanskelig å stille riktig diagnose. Shwachman-Diamond syndrom bør mistenkes hos barn med svikt i bukspyttkjertelens funksjon som fører til mangel på fordøyelsesenzymer (eksokrin pankreasinsufficiens), der cystisk fibrose har blitt utelukket.

Dette gjelder selv om barnet ikke har et lavt antall hvite blodlegemer eller andre symptomer som regnes som typiske for Shwachman-Diamond syndrom. Diagnosen bør også overveies når barnet har et lavt antall hvite blodlegemer (nøytropeni), uten en åpenbar svikt i bukspyttkjertelens funksjon.

Bukspyttkjertelens funksjon undersøkes ved hjelp av avføringsprøve (elastase). Siden halvparten av de som har Shwachman-Diamond syndrom vil ha en fungerende bukspyttkjertel senere i livet kan funksjonen være normal dersom undersøkelsen gjøres sent i barndommen eller i voksen alder.

En kompliasjon ved Shwachman-Diamond syndrom innebærer at enkelte personer kan ha insulinmangel. Det er derfor viktig å være oppmerksom på symptomer på diabetes. Ved mistanke kontrolleres blodsukker og sukker i morgenurinen.

Antallet hvite blodlegemer og deres fordeling må undersøkes flere ganger. Mangel på nøytrofile granulocytter (nøytropeni) kan hos enkelte opptre med uregelmessige mellomrom. De nøytrofile granulocyttene responderer nødvendigvis heller ikke normalt (øker) ved bakterielle infeksjoner. Antallet røde blodlegemer bør, som blodplatene, kontrolleres regelmessig.

Benmargsundersøkelse gjøres alltid ved mistanke om Shwachman-Diamond syndrom. Det bør også tas røntgen av skjelettet for å oppdage avvik.

Leverens utseende og funksjon undersøkes ved hjelp av ultralyd og blodprøver. I enkelttilfeller kan vevsprøve av leveren (leverbiopsi) være nødvendig.

DNA analyse kan bekrefte diagnosen, men ikke alle vil få positivt utslag på en DNA test.

I forbindelse med at diagnosen stilles er det viktig at familien tilbys genetisk veiledning. Dette omfatter informasjon om sykdommen, arvelighet, diagnostikk og utredning.

Forekomst av Shwachman-Diamond syndrom

Det eksakte antall personer med sykdommen er ikke kjent, men varierer fra land til land. Vi antar at forekomsten er 1 per 300.000 på verdensbasis, men i enkelte land er det flere enn 1 per 100.000. Mangel på hvite blodlegemer og svikt i bukspyttkjertelens funksjon er symptomer som har vist seg å bare omfatte omlag halvparten av de som har syndromet. Det er derfor sannsynlig at sykdommen forekommer oftere enn vi hittil har trodd. Shwachman-Diamond syndrom er vanligere hos gutter enn hos jenter.

I Norge er det under ti kjente tilfeller av personer med Shwachman-Diamond syndrom.

Norsk senter for cystisk fibrose - Diagnostikk

Cystisk fibrose

​​Diagnostisering av cystisk fibrose