Immunforsvar og behandling

 
Utarbeidet av Aslaug Sødal Myrseth, sykepleier, og Anna Varberg Reisæter, nyrelege, Rikshospitalet 2003.
Revidert Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, 2015.
 

Pankreas er en kjertel som ligger bak magesekken. Den har form og størrelse som en liten fjellørret - hvor hodet biter seg fast i tolvfingetarmen og milten henger fast i halen.

Pankreas har to hove​​dfunksjoner

• Å produsere fordøyelsessaft som skal skilles ut i tarmen.  Denne saften inneholder stoffer (enzymer) som er nødvendig for å bryte ned og ta opp fett og proteinene i maten. Manglende egenproduksjon av fordøyelsessaft kan erstattes av medisiner i tablettform.
• Å produsere hormoner, blant annet insulin. Insulin skilles ut til blodet der det er med på å regulere blodsukkeret. Manglende produksjon av insulin fører til diabetes type 1, såkalt insulinkrevende diabetes.

Hva er årsaken​​ til svikt i funksjonen?

Cellene som produserer insulin blir ødelagt av antistoffer. Hvorfor kroppen produserer disse antistoffene vet man ikke sikkert, men det kan tenkes at enkelte virus kan ha betydning. I tillegg kan arv, kosthold, stress og miljøgifter spille inn.

Behandli​​ng

Tradisjonell behandling av diabetes er å tilføre kroppen insulin som injeksjoner for å regulere blodsukkeret. Blodsukkeret er normalt sett

• 4-7 mmol/l, fastende
• under 10 mmol/l, 2 timer etter måltid.

Transplan​tasjon av pankreas

Transplantasjon av pankreas er en annen behandlingsform av diabetes og er nesten utelukkende et tilbud til pasienter med alvorlig diabetes type 1. For de som har nyresvikt som senkomplikasjon av sin diabetes kan det også være aktuelt med samtidig nyretransplantasjon (kombinert nyre- og pankreastransplantasjon). Pasienter som har en vanskelig regulerbar diabetes, men som ikke har utviklet nyresvikt, kan få tilbud om transplantasjon med kun pankreas (singel pankreas).
Selve operasjonen med en kombinert nyre- og pankreastransplantasjon tar ca. 6 timer. En transplantasjon med singel pankreas tar ca. 4 timer. Operasjonen av en singel pankreas utføres gjennom et operasjonssnitt som går fra midt mellom navle og brystben og ned til midt mellom navle og benet over blæren - også kalt midtlinjesnitt. De som får kombinert nyre- og pankreas får et litt lenger snitt som går helt ned til benet over blæren. Det som skal transplanteres er selve pankreas og den delen av tolvfingertarmen hvor pankreasgangen munner ut (den delen hvor hodet ”biter” seg fast). Denne delen av tolvfingertarmen blir sydd inn på din egen tolvfingertarm. Dermed kan fordøyelsessaften tømme seg inn i tarmen slik den normalt skal.  Blodårene til din nye pankreas kobles til blodårene i bekkenet på din høyre side. Produksjon av insulin starter omtrent med en gang og de fleste blir fri fra insulinsprøyter fra første dag. Din egen pankreas fjernes ikke.

Få avsnittet om pankreas/bukspyttkjertel på eget ark (pdf) 

Utarbeidet av Aslaug Sødal Myrset, sykepleier, Rikshospitalet 2003.
Revidert Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, 2021. 

Leveren ligger i bukhulen på høyere side rett under mellomgulvet.

Hvordan skal leveren fun​​gere?

Leveren er et livsviktig organ med tre hovedfunksjoner:

• Produsere mange forskjellige proteiner som blant annet er viktig for blodets evne til å levre seg (koagulere).
• Skille ut galle som er viktig for å bryte ned og suge opp fett for at det skal kunne brukes i kroppen.
• Bryte ned og fjerne blant annet giftstoffer, medikamenter, alkohol, bakterier.

Hva er årsaken til le​versvikt?

Det kan være sykdommer som påvirker

• levercellene
• gallegangene
• blodforsyningen til leveren

Forskjellige typer kreft kan også gi leversvikt. Hos barn er medfødte misdannelser i galleveiene og stoffskiftesykdommer vanligste årsak til leversvikt.

Behand​​​ling

Behandlingen går ut på å prøve å bremse utviklingen av sykdommen som fører til leversvikt, og å lindre symptomer. Ved uttalt leversvikt kan det bli aktuelt med transplantasjon.

Transplantasjon ​​​av lever

Det gjøres nærmere 100 levertransplantasjoner i Norge hvert år.

Transplantasjonen tar ca. 4-6 timer. Det lages et tverrsnitt under ribbensbuen på høyre side som svinges opp mot brystbenet i midtlinjen. Den syke leveren tas ut. Den nye leveren settes inn på samme sted, og blodårene og gallegangene kobles til.  Det legges inn dren i bukhulen for å suge ut blod og væske fra operasjonsområdet de første dagene. Drenene fjernes gjerne etter noen dager.

Den nye leveren begynner som regel å fungere med en gang. Det blir tatt blodprøver hver dag den første tiden for å følge med på hvordan den nye leveren virker, og for å oppdage og behandle komplikasjoner som avstøtningsreaksjoner og infeksjoner.

Få avsnittet om leveren på eget ark (pdf)

Nyrene ligger under de nederste ribbeina bak mot ryggen. Hos voksne er nyrene ca 12 cm lange, og veier ca 180 gram.

Hvordan skal nyre​ne fungere?

Nyrene er et livsviktig organ med tre hovedfunksjoner:

• Skille ut overskudd av salter og vann
• Skille ut avfallsstoffer som f.eks. urinstoff og kreatinin
• Produsere hormoner som er viktige for regulering av blodtrykket, og for produksjonen av røde blodlegemer

Hvis den transplanterte nyren fungerer tilfredsstillende har den en funksjon tett opp til friske nyrer. Det kan ta tid før de ulike funksjonene kommer i gang etter transplantasjonen.

Hva er årsaken til nyr​esvikt?

Nyresvikt kan skyldes:

• Langvarig høyt blodtrykk
• Diabetes
• Betennelsestilstander i selve nyren eller nyrebekkenet
• Medfødte misdannelser -cystenyrer
• Bindevevssykdommer
• Nyrestensykdom
• Forgiftninger

Behand​​​ling

Behandlingen for alvorlig kronisk nyresvikt (stadium 5) er dialyse eller transplantasjon.

Transplantasjon a​v nyre

Transplantasjonen tar cirka fire timer. Den nye nyren opereres inn i bekkenhulen på høyre eller venstre side gjennom det som kalles et transplantasjonssnitt. Ved å plassere nyren her blir selve operasjonen enklere og operasjonssåret mindre. Det blir også lettere å undersøke og evt. ta prøver av nyren senere. Blodårene på den nye nyren blir koblet til blodårene i bekkenhulen, og urinlederen blir koblet til urinblæren. Hvis du har et dialysekateter i bukhulen (PD-kateter) tas dette bort under transplantasjonen. Som regel begynner nyren å produsere urin umiddelbart, men det er ikke uvanlig at det kan ta noen dager før nyren fungerer tilfredsstillende. I noen tilfeller kan det ta lengre tid før nyren kommer i gang. Det kan da bli nødvendig med dialyse i ventetiden.

Fjerning av egne​ nyrer

De aller fleste kan beholde sine egne nyrer, men gjentatte urinveisinfeksjoner, store cystenyrer og alvorlige blodtrykksproblemer kan gjøre at de må fjernes. Dette gjøres gjennom et operasjonssnitt som går fra under brystbeinet til nedenfor navlen, også kalt midtlinjesnitt. Den nye nyren kan settes inn gjennom det samme snittet eller et transplantasjonssnitt. Hvis du får nyre fra levende giver kan dette gjøres samtidig med transplantasjonen, men ikke når man får nyre fra avdød giver.

Få avsnittet om nyrene på eget ark (pdf)

Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, 2012. Revidert 2015.
 
Pancreas (bukspyttkjertelen) består av rundt 1 million Langerhanske øyer, som igjen er bygd opp av 2000-4000 øyceller. 

Hvordan skal øycellen​​​e fungere?

Det finnes flere typer øyceller, som hver produserer sitt hormon (signalstoff). Betacellene produserer insulin, som skilles ut som respons på økende blodsukker, vanligvis etter et måltid. Insulin gir signal til andre celler i kroppen om å ta opp sukker fra blodet, slik at blodsukkeret holder seg stabilt (4-8 mmol/l). 

Hva er årsaker til svikt i fu​​nksjonen?

Hos personer med diabetes type 1 har produksjonen av insulin opphørt på grunn antistoffer som ødelegger øycellene. Hvorfor disse antistoffene dannes av kroppen vet man ikke sikkert, men det kan tenkes at enkelte virus kan ha en utløsende årsak. I tillegg kan kosthold, stress, arv og miljøgifter spille en rolle.

Behandli​​ng av diabetes

Behandlingen av diabetes type 1 er å tilføre kroppen insulin som injeksjon. Målet er å ha et blodsukkernivå så nær det normale som mulig. Det vil si et fastende blodsukker i området 4-7 mmol/l, og et blodsukker som 2 timer etter måltid stort sett holder seg under 10 mmol/l.

Dersom man ikke oppnår god nok blodsukkerregulering på tross av optimal behandling med tradisjonelle metoder (insulinpenn, insulinpumpe, glukosesensor), kan transplantasjon av øyceller være aktuelt.

Transplantasjon a​v øyceller

Øycellene som blir transplantert går gjennom en omfattende forbehandling, slik at de kan brukes til transplantasjon. Selve transplantasjonen er en intravenøs infusjon som gis på røntgenavdelingen.

Før transplantasjonen får du lokalbedøvelse, og ved hjelp av ultralyd legges det inn et kateter i leverens portvene. Øycellene infunderes via dette kateteret, sprer seg i leverens karstruktur og til sist fester de seg i leverens kappilærer (kroppens minste blodårer).

De transplanterte øycellene trenger cirka 4 uker på å etablere seg med blodforsyning. I denne perioden er øycellene spesielt sårbare for høye blodsukkerverdier, som vil stresse dem, og i verste fall ødelegge dem for godt.

Blodsukkeret må derfor måles hyppig i den første fasen etter transplantasjonen.

Vi ønsker at blodsukkeret skal ligge mellom 4 og 6 mmol/l, uavhengig av måltid. Hvis blodsukkerverdiene blir liggende høyere enn 10 mmol/l i bare noen få timer, er risikoen høy for at øycellene skades og ødelegges varig.

• Blodsukkeret vil bli målt minst en gang i timen første uken. De første 5 dagene vil du også være tilkoblet en intravenøs infusjon tilsatt insulin for å unngå å stresse øycellene i etableringsfasen.
• Fra 2. til og med 4. uke etter transplantasjonen måles blodsukkeret fastende, før og 2 timer etter måltider. Blodsukkeret måles i tillegg 1-2 ganger om natten.
• Senere i forløpet måler du, som et minimum, blodsukkeret fastende og 2 timer etter dagens største måltid, inntil man oppnår en varig normalisering av blodsukkerverdiene.

Det blir kontroll av øycellene ca. 75 dager etter transplantasjonen. Du vil da kalles inn til sengepost nyre -gastromedisin kvelden før, slik at blodsukkeret ditt kan følges nøye gjennom natten, og fordi du skal faste. På formiddagen gjøres måltidstest, hvor man under sukkerbelastning kan vurdere øycellenes insulinproduksjon. Om denne ikke er tilfredsstillende vil man anbefale ytterligere overføring av øyceller. De fleste vil trenge 2 eller 3 transplantasjoner for å få stor nok insulinproduksjon.

Få avsnittet om øyceller på eget ark (pdf)

Hvordan er d​​et mulig å transplantere et organ fra et menneske til et annet?

Hvert menneske har en unik nedarvet vevstype. Når et organ transplanteres oppfatter mottakerens immunforsvar organet som noe fremmed. Immunforsvaret prøver å ødelegge eller avstøte organet. Ved hjelp av medisiner kan immunforsvarets reaksjoner dempes, og organet har mulighet til å overleve og fungere hos mottaker.

Hvordan fungerer immunf​​orsvaret?

Immunforsvaret er kroppens forsvarssystem mot for eksempel bakterier og virus, men også mot celler fra andre individer. Alle celler har individets vevstype som et slags personnummer på overflaten. Dette gjør at immunforsvaret kan skille mellom kroppens egne celler og fremmede celler. Når immunforsvaret oppdager fremmede celler aktiveres et komplekst forsvarssystem som angriper disse cellene. Ved organtransplantasjon kalles denne reaksjonen avstøtning eller rejeksjon. 

Immunforsvar​ets celler

Immunforsvaret har mange funksjoner. I forbindelse med en transplantasjon er det de hvite blodlegemene som er mest aktive.
Hvite blodlegemer: Uskadeliggjør inntrengere og deltar i avstøtningsreaksjoner.

 T-lymfocytter

"Detektiver" som oppdager fremmede elementer og aktiverer resten av immunforsvaret.
"Soldater" som angriper og ødelegger fremmede celler.
Når immunforsvaret ikke er aktivert, sirkulerer disse cellene fredelig omkring i kroppen

B-lymfocytter

Produserer antistoffer som sirkulerer i blodet.
Antistoffer gir beskyttelse mot infeksjoner. De binder seg til fremmede celler og fremskynder ødeleggelsen av disse.

Granulocytter

Uskadeliggjør bakterier.

Makrof​​ager

Renovasjonsceller som uskadeliggjør mikroorganismer og medvirker i avstøtningsreaksjoner.

Når immunforsvaret ikke er aktivert sirkulerer disse ulike cellene fredelig rundt i kroppen. 

Hva skjer ved e​​n avstøtning?

Når et fremmed organ transplanteres og kroppen får reagere uforstyrret, vil immunforsvaret reagere raskt.     

T-lymfocytter dirigerer andre hvite blodlegemer til det transplanterte organet. Der har angrepscellene i oppgave å angripe inntrengeren direkte. Andre produserer antistoffer som binder seg til inntrengerens celler og ødelegger celleveggen.
 
Ved oppdagelse av et fremmedelement aktiviserer immunforsvaret cellene.

For at organet skal overleve i kroppen må immunforsvaret dempes. Dette skjer ved hjelp av medisiner som kalles  immunsuppresjon, eller immundempende medisiner. 

Når du tar immundempende medisiner vil kroppens forsvar bli for svakt til å bekjempe det fremmede organet. Samtidig vil immunforsvarets evne til å bekjempe infeksjoner også være noe nedsatt. Det er viktig å finne en balanse hvor immunforsvaret er:

1. nok dempet til at organet kan fungere i kroppen.
2. ikke så dempet at du blir plaget av infeksjoner.​

Utarbeidet av Aslaug Sødal Myrseth, sykepleier, og Anna Varberg Reisæter, nyrelege,
Rikshospitalet 2003. Revidert, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, 2015.

Immunforsvaret trenger litt tid for å reagere på det nye organet, og derfor er avstøtning uvanlig den første uken – med mindre du hadde antistoffer på forhånd. Flest avstøtninger oppstår fra 2 til 12 uker etter transplantasjonen. Etter den tid avtar risikoen for avstøtning, og etter 1 år er det en relativt sjelden foreteelse.

Heldigvis kan man behandle de aller fleste avstøtninger!

Symptomer på avstøtning

Med dagens immundempende medisiner er det sjelden du vil oppdage en avstøtning selv. Det viktigste du kan gjøre for å unngå avstøtning er å ta medisinene dine til riktig tidspunkt.
 
Det er likevel viktig at du er oppmerksom på eventuelle symptomer på at pankreas ikke fungerer som den skal.

• Blodsukkeret kan stige ved avstøtning av pankreas, men det kan være et sent tegn. Stigende blodsukker kan også være en bivirkning av de immundempende medisinene.
• Du kan få lokale smerter over din nye pankreas.
• Sykdomsfølelse med feber kan være tegn på avstøtning, men er som oftest tegn på en virusinfeksjon, forkjølelse eller influensa. Du kan ikke selv avgjøre hva det er, og må derfor alltid ta kontakt med legen du går til kontroll hos.

Hvordan oppdag​es en avstøtning?

Ofte kjenner man ikke at man har en avstøtning, men det vil oppdages på blodprøvene dine. Den første tiden etter transplantasjonen blir det tatt blodprøver daglig og dermed vil en avstøtning ofte fanges opp raskt. For å bekrefte en avstøtning er det nødvendig å ta en vevsprøve av pankreas.

Etter hvert blir kontrollene sjeldnere og derfor er det viktig at du tar kontakt hvis tilstanden din endrer seg eller om du har spørsmål. Jo tidligere man kan starte behandling av en avstøtning, jo lettere er den å behandle.

Undersøke​lser som kan påvise en avstøtning

Blodp​røver

Mens du er på sykehuset måles blodsukkeret ditt ofte.
Når du kommer hjem eller over på hotellet skal du de tre første månedene måle blodsukkeret fastende om morningen og to timer etter det største måltidet. Blodsukkeret skal ligge under 10.

Etter hvert kan blodsukkeret måles sjeldnere.
I tillegg vil betennelsesmarkøren CRP, og pankreasfunksjonsprøver som amylase og C-peptid kunne indikere en avstøtning.

Ultr​alyd

Ultralyd gjøres på røntgenavdelingen, og er en smertefri undersøkelse som utføres ved hjelp av lydbølger som ikke gir ubehag eller stråling. Et lydhode føres på huden rundt og over transplantatet.
Blodstrømmen til og fra organet kontrolleres. Man kan også kontrollere om det er hevelse i organet og om det har samlet seg væske i området rundt. Endrede forhold rundt sirkulasjon, hevelse og omliggende væske kan gi mistanke om avstøtning.

C​T

Noen ganger er det aktuelt å utføre en CT (ComputerTomografi), som tar bilde av hele magen din og som dermed med stor nøyaktighet kan kartlegge din nye pankreas og tilgrensende strukturer. På samme måte som ultralyd kan endrede/ikke-normale forhold gi mistanke om avstøtning.

Bio​​psi

Biopsi er en vevsprøve. Biopsi av pankreas skjer ved øvre ballong-enteroskopi. Et skop (en fleksibel slange med lys og kamera) føres inn via munnen, ned i spiserøret, forbi magesekken og nedover i tolvfingertarmen til pankreas-transplantatet. Her kan man ta en liten vevsprøve av tolvfingertarmen og selve pankreas.  Alternativt kan man ved hjelp

av ultralyd også ta en biopsi gjennom huden like over organet. Legen som vurderer biopsien i mikroskop kan se om det er en avstøtning og kan ofte finne en årsak til at organet ikke fungerer som det skal. Han vil også kunne se hvor kraftig en eventuell avstøtning er. Du får lokalbedøvelse og eventuelt beroligende medisin før undersøkelsen slik at biopsitagningen i seg selv ikke skal være noen smertefull prosedyre.

Hva skjer hvis d​u får en avstøtning?

En avstøtning blir i første omgang behandles med immundempende medisiner intravenøst. Det kan også bli aktuelt med endringer i de faste medisinene du allerede får. Behandlingen er vellykket i de aller fleste tilfellene. Oftest vil det være behov for en kortvarig sykehusinnleggelse i forbindelse med behandling av en avstøtning.
 

Problemer so​m kan oppstå ved behandling av avstøtning

De immunde​​mpende medisinene du får som behandling mot avstøtning kan gi økt risiko for infeksjoner. Det er viktig å ha god hygiene. Dette betyr at du bør:

• Dusje daglig, be om hjelp hvis du trenger det.
• Være nøye med å vaske hender etter toalettbesøk, tur i kiosken og lignende, før du henter/ lager mat eller drikke eller før du skal ta medisiner.
• Utføre grundig munnstell (se kapittelet om munnstell).

Si ifra til personalet hvis du:

• Får sår eller blemmer i munnen eller nedentil.
• Føler det er vondt å svelge.
• Får frostanfall eller føler at du har feber.

Du kan bli nedfor, redd for hvordan det skal gå med organet og humøret kan svinge mer enn du e​r vant til.

• Snakk med personalet om det, og be om mer informasjon hvis du trenger det.
• Du kan også få snakke med sykehuspresten eller psykiatrisk sykepleier om følelser og tanker du har om situasjonen.

Søvnpro​blemer.

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen.

• Snakk med personalet hvis det er noe du ligger og grubler på.
• Prøv å være mest mulig avslappet når du skal legge deg. Ta for eksempel en varm dusj.
• Du kan få sovetabletter hvis du trenger det.

Nedsa​​tt matlyst.

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen.

• Du må si ifra til personalet hvis du ikke orker å spise nok. Behandlingen er en påkjenning for kroppen og det er viktig at du får i deg næring.
• Du kan få ønskekost. Det vil si at vi med noen begrensninger kan bestille det du ønsker fra kjøkkenet.
• Næringsdrikker kan du også få.

Få avsnittet om avstøtning av bukspyttkjertel/pankreas på eget ark (pdf)

Utarbeidet av Aslaug Sødal Myrseth, sykepleier. Rikshospitalet 2004. 
Revidert, Oslo universitetssykehus 2021.

Immunforsvaret trenger litt tid for å reagere på det nye organet, og derfor er avstøtning uvanlig den første uken. Flest avstøtninger oppstår fra en til tre uker etter transplantasjonen. Etter fire til fem uker avtar risikoen for avstøtning, og etter tre måneder sees avstøtninger relativt sjelden.

25-30 % av dem som får transplantert en lever vil oppleve å få en avstøtning. Det vil si at en avstøtning må regnes som en naturlig del av prosessen, og er ikke ensbetydende med at organet går tapt eller blir ødelagt.

Heldigvis kan man behandle de aller fleste avstøtninger.

Hvordan op​​pdages en avstøtning?

Etter transplantasjonen blir det tatt blodprøver hyppig, og du kjenner kanskje ingen symptomer før legen forteller deg at du har en avstøtning. Når du kommer hjem blir kontrollene sjeldnere. Selv om de fleste ikke har symptomer er det viktig å være oppmerksom på symptomer som kan skylles avstøtning, så du kan varsle legen du går til kontroll hos. Jo tidligere en kan starte behandling av en avstøtning, jo lettere er den å behandle.

Blodp​røver

De blodprøvene som er spesielt interessante med tanke på avstøtning er ASAT, ALAT og bilirubin. Etter transplantasjonen kan det ta litt tid før disse verdiene stabiliserer seg.

Hvilke tegn skal du se ​​etter, og hva gjør du?

Symptomer på avstøtning er ofte diffuse, og trenger ikke å være merkbare, men du kan få samme symptomer som ved leversvikt.

• Urinen kan bli mørkere fordi det skilles ut bilirubin i urinen.
• Avføringen kan bli lysere fordi det skilles ut mindre galle til tarmen. Du kan også få diaré.
• Det hvite på øynene og huden kan bli gul fordi innholdet av bilirubin i blodet stiger.
• Generell sykdomsfølelse og feber kan være et tegn på avstøtning, men også for eksempel en vanlig forkjølelse eller influensa. Du kan ikke selv avgjøre hva det er, og må derfor alltid ta kontakt med legen du går til kontroll hos.
• Ømhet over leveren. Ved en avstøtning oppstår en betennelsesreaksjon i leveren, den kan hovne opp og presse på vevet rundt. Dette kan noen kjenne som ømhet i øvre del av magen.

Stigende prøver kan være et symptom på flere ting, for eksempel avstøtning, hindret blodstrøm til eller fra organet, eller at gallen ikke renner fritt. For å finne riktig årsak er det aktuelt å utføre flere undersøkelser.

Andre u​​ndersøkelser

Ultra​​lyd

Ultralyd gjøres på røntgenavdelingen, og utføres ved hjelp av lydbølger som ikke gir stråling. Et lydhode føres på huden rundt og over transplantatet. Legen kan se leveren, blodårene til og fra leveren og om blodet strømmer fritt. Legen kontrollerer også gallegangene.

Bio​​psi

Biopsi utføres også på røntgenavdelingen. Du får lokalbedøvelse før legen stikker en tynn nål inn i leveren, under veiledning av ultralyd, og tar ut en liten vevsprøve. Legen som vurderer biopsien i mikroskop kan se om det er en avstøtning som gjør at organet ikke fungerer som det skal, eller om det er andre årsaker. Legen vil også kunne se hvor kraftig en eventuell avstøtning er.

Hva skjer hvis du får ​​​en avstøtning?

En avstøtning blir i første omgang behandlet med store doser immundempende medisiner intravenøst. Det kan også bli aktuelt med endringer i de medisinene du allerede får. Behandlingen er vellykket i de aller fleste tilfellene. Det at immunforsvaret dempes ytterligere gir økt risiko for infeksjoner.

Økt risiko for å få infeksjoner 

Det er viktig å ha god hygiene. Dette betyr at du bør

• Dusje daglig, be om hjelp hvis du trenger det.
• Være nøye med å vaske hender etter toalettbesøk, tur i kiosken og lignende, før du henter/ lager mat eller drikke eller før du skal ta medisiner.
• Utføre grundig munnstell (se kapittelet om munnstell).

Si ifra til personalet hvis du:

• Får sår eller blemmer i munnen eller nedentil.
• Føler det er vondt å svelge.
• Får frostanfall eller føler at du har feber.

Du kan bli n​edfor, redd for hvordan det skal gå med organet og humøret kan svinge mer enn du er vant til. 

• Snakk med personalet og be om mer informasjon hvis du trenger det. Du kan også få snakke med sykehusprest, samtalepartner fra andre trossamfunn eller psykiatrisk sykepleier dersom du ønsker det.
• Husk at de aller fleste avstøtninger kan behandles og at organet oftest ikke får varig skade av en avstøtning.

Søvnproblemer.

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen.

• Snakk med personalet hvis det er noe du ligger og grubler på.
• Prøv å være mest mulig avslappet når du skal legge deg. Ta for eksempel en varm dusj.
• Du kan få sovetabletter hvis du trenger det.

Nedsatt mat​lyst.

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen.

• Du må si ifra til personalet hvis du ikke orker å spise nok. Behandlingen er en påkjenning for kroppen og det er viktig at du får i deg næring.
• Du kan få ønskekost. Det vi si at vi med noen begrensninger kan bestille det du ønsker fra kjøkkenet.
• Næringsdrikker kan du også få.
  

Få avsnittet om avstøtning av lever på eget ark (pdf)

 Utarbeidet av Aslaug Sødal Myrseth, sykepleier, og Anna Varberg Reisæter, nyrelege.
Rikshospitalet 2003. Revidert, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, 2020.

I løpet av det første halvåret etter transplantasjonen får 10-20 % en akutt avstøtning. Etter dette avtar risikoen for akutt avstøtning, men noen pasienter vil lengre ut i forløpet kunne utvikle en kronisk avstøtning. Hvis medisinene blir brukt på riktig måte er avstøtning sjelden.

Lurer du på hva avstøtning er, se eget kapittel om immunforsvar og avstøtning.

Heldigvis kan man behandle de aller fleste avstøtninger!

Hvordan oppdage​s en avstøtning?

Avstøtning blir vanligvis oppdaget ved at kreatininverdien i blodet stiger. Andre tegn kan være hovne ben, mindre urin eller at du får protein i urinen. Disse symptomene kan være diffuse, så det er sjelden at man kjenner på kroppen at man har en avstøtning.

Den første tiden etter transplantasjonen blir det tatt blodprøver daglig eller med noen dagers mellomrom. Etter hvert blir kontrollene sjeldnere. Det er derfor viktig at du tar kontakt hvis tilstanden din endrer seg eller du har spørsmål. Jo tidligere en kan starte behandling av en avstøtning, jo lettere er den å behandle.

Tegn på avstøt​​ning

Med dagens immundempende medisiner er det sjelden du vil oppdage en avstøtning selv. Det viktigste du kan gjøre er å ta medisinene dine, og ta de til riktig tidspunkt.
 
Det er likevel viktig at du er oppmerksom på eventuelle symptomer på at nyren ikke fungerer som den skal. 

•  I den tidlige fasen kan urinproduksjon bli redusert på grunn av en kraftig avstøtning. Dersom det er et hinder for urinen fra den transplanterte nyren til blæren kan også urinmengden bli redusert. Du skal måle urinmengde og vekt daglig den første tiden etter transplantasjonen, og får beskjed på poliklinikken når dette ikke lenger er nødvendig. Hvis du går raskt opp i vekt eller kjenner andre tegn til overvæsking, må du ta kontakt der du går til kontroll.
• Generell sykdomsfølelse og temperaturstigning er ikke vanlige tegn på avstøtning, men kan forekomme i sjeldne tilfeller. Dette kan også være tegn på andre komplikasjoner, som en infeksjon.
• Hos noen pasienter kan det være nødvendig med egentesting av urin ved hjelp av urinstix. Dette får du i så fall beskjed om.

Undersøkelse​r som kan påvise en avstøtning:

Blodpr​​​​øver

Etter transplantasjonen er kreatininen fortsatt forhøyet, og det kan ta litt tid før den stabiliserer seg.

Stigende kreatinin kan være et symptom på flere ting. For eksempel avstøtning, for høy konsentrasjon av immundempende medisiner i blodet, hindret blodstrøm til eller fra organet eller at urinen ikke renner fritt fra nyre til blære. For å finne riktig årsak er det aktuelt å utføre flere undersøkelser.

Ultra​​lyd

Ultralyd gjøres på røntgenavdelingen, og er en smertefri undersøkelse som utføres ved hjelp av lydbølger som ikke gir ubehag eller stråling. Et lydhode føres på huden
rundt og over transplantatet. Legen kan se nyren, nyrebekken, urinleder og blodårene til og fra nyren. På denne måten kontrolleres det om urinen renner uhindret fra nyren til blæren, og om blodet strømmer fritt til og fra nyren.

Biop​​si

Dette utføres også på røntgenavdelingen. Du får lokalbedøvelse før man under veiledning av ultralyd stikker en tynn nål inn i nyren og tar ut en liten vevsprøve. Legen som vurderer vevsprøven i mikroskop kan se om det er en avstøtning som gjør at organet ikke fungerer som det skal, eller om det er andre årsaker. Han vil også kunne se hvor kraftig en eventuell avstøtning er.

Hva skjer hvis du ​​får en avstøtning?

En avstøtning blir i første omgang behandlet med immundempende medisiner intravenøst. Det kan også bli aktuelt med endringer i de medisinene du allerede får. Behandlingen er vellykket i de aller fleste tilfellene.

Problemer som k​​an​​ oppstå ved behandling  av avstøtning 

Økt risiko for å f​å infeksjoner. 

Det er viktig å ha god hygiene. Dette betyr at du bør:

• Dusje daglig, be om hjelp hvis du trenger det.
• Være nøye med å vaske hender etter toalettbesøk, tur i kiosken og lignende, før du henter/ lager mat eller drikke eller før du skal ta medisiner.
• Utføre grundig munnstell (se kapittelet om munnstell).

Si ifra til personalet hvis du:

• Får sår eller blemmer i munnen eller nedentil.
• Føler det er vondt å svelge.
• Får frostanfall eller føler at du har feber.

Du kan bli ne​​dfor, redd for hvordan det skal gå med organet og humøret kan svinge mer enn du er vant til​​. 

• Snakk med personalet om det, be om mer informasjon hvis du trenger det. Du kan også få snakke med sykehusprest eller psykiatrisk sykepleier om følelser og tanker du har om situasjonen.
• Husk at de aller fleste avstøtninger kan behandles og at organet oftest ikke får noen varig skade av en avstøtning.

Søvnpro​​blemer

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen.

• Snakk med personalet hvis det er noe du ligger og grubler på.
• Prøv å være mest mulig avslappet når du skal legge deg. Ta for eksempel en varm dusj.
• Du kan få sovetabletter hvis du trenger det.

Nedsatt m​​atlyst

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen. • Du må si ifra til personalet hvis du ikke orker å spise nok. Behandlingen er en påkjenning for kroppen og det er viktig at du får i deg næring.

• Du kan få ønskekost. Det vi si at vi med noen begrensninger kan bestille det du ønsker fra kjøkkenet.
• Næringsdrikker kan du også få.​
  
  

Få avsnittet om avstøtning av nyre på eget ark (pdf)

Utarbeidet av Aslaug Sødal Myrseth, sykepleier og Anna Varberg Reisæter, nyrelege.
Rikshospitalet 2003. Revidert, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, 2015.

Immunforsvaret trenger litt tid for å reagere på det nye organet, og derfor er avstøtning uvanlig den første uken. Flest avstøtninger oppstår i de første 3 månedene etter transplantasjonen. Etter dette avtar risikoen for avstøtning, og er sjelden dersom medisinene er brukt på riktig måte. 20-25 % av de som får transplantert nyre og pankreas vil oppleve å få en avstøtning.

Heldigvis kan man behandle de aller fleste avstøtninger!

Hvordan oppdages en avstøtning?

Den første tiden etter transplantasjonen blir det tatt blodprøver daglig eller med noen dagers mellomrom. Du vil sannsynligvis ikke kjenne noen symptomer før legen forteller deg at du har en avstøtning. Etter hvert blir kontrollene sjeldnere, det er derfor viktig at du tar kontakt hvis tilstanden din endrer seg eller du har spørsmål. Jo tidligere en kan starte behandling av en avstøtning, jo lettere er den å behandle.

Teg​n på avstøtning

Med dagens immundempende medisiner er det sjelden du vil oppdage en avstøtning selv. Det viktigste du kan gjøre er å ta medisinene dine, og ta de til riktig tidspunkt.
 
Det er likevel viktig at du er oppmerksom på eventuelle symptomer på at de transplanterte organene ikke fungerer som de skal.

• Blodsukkeret vil stige ved avstøtning av pankreas, men det kan være et sent tegn. Stigende blodsukker kan også være en bivirkning av de immundempende medisinene. De første tre månedene etter transplantasjonen skal du hver dag måle blodsukkeret fastende og to timer etter dagens største måltid. Etter hvert kan blodsukkeret måles sjeldnere.
• En sjelden gang kan man se at urinmengden avtar hvis du har en avstøtning av nyren. Du skal måle urinmengde og vekt daglig den første tiden etter transplantasjonen og får beskjed på poliklinikken når dette ikke lenger er nødvendig. Hvis du går raskt opp i vekt eller kjenner andre tegn til overvæsking må du ta kontakt med legen du går til kontroll hos.
• Generell sykdomsfølelse og temperaturstigning er ikke vanlige tegn på avstøtning, men kan forekomme i sjeldne tilfeller.
• Hos noen pasienter kan det være nødvendig med egentesting av urin ved hjelp av urinstix. Dette får du i så fall beskjed om.

Undersøkel​​ser som kan påvise en avstøtning

Blodp​røver

Ved stabil pankreasfunksjon skal blodsukkeret ligge under 10. Blodsukkeret måles to ganger om dagen, fastende om morgenen og to timer etter største måltid.

Den blodprøven som er spesielt interessant med tanke på avstøtning av nyre er kreatinin. Etter transplantasjonen er kreatininen fortsatt forhøyet, og det kan ta litt tid før den stabiliserer seg.

Stigende kreatinin kan være et symptom på flere ting, for eksempel avstøtning, for høy konsentrasjon av immundempende medisiner i blodet, hindret blodstrøm til eller fra organet eller at urinen ikke renner fritt fra nyre til blære. For å finne riktig årsak er det aktuelt å utføre flere undersøkelser.

Ultr​alyd

Ultralyd gjøres på røntgenavdelingen.
Dette er en smertefri undersøkelse som utføres ved hjelp av lydbølger, uten ubehag eller stråling. Et lydhode føres på huden rundt og over transplantatet.

Legen kan se nyren, nyrebekken, urinleder og blodårene til og fra nyren. På denne måten kontrolleres det om urinen renner uhindret fra nyren til blæren, og om blodet strømmer fritt til og fra nyren.

Ved ultralyd av pankreas kontrolleres blodstrømmen til og fra organet, størrelsen på organet og om det har samlet seg væske i området rundt.

Biop​​si

Dette utføres også på røntgenavdelingen. Du får lokalbedøvelse før legen, under veiledning av ultralyd, stikker en tynn nål inn i nyren og tar ut en liten vevsprøve. Denne vurderes av lege (patolog) i mikroskop, med hensyn til om det foreligger avstøtning i organet. Patologen vil også kunne gjøre en typebestemmelse og gradering av avstøtningen.

Biopsi av pankreas kan enten skje ved øvre ballong-enteroskopi. Et skop (en fleksibel slange med lys og kamera) føres inn via munnen, ned i spiserøret, forbi magesekken og nedover tynntarmen til pankreastransplantatet, for å ta biopsi. Du får lokalbedøvelse og eventuelt beroligende medisin før undersøkelsen. Alternativt kan biopsi skje ved ultralydveiledet innstikk gjennom bukveggen. De første ukene etter en nyre –pankreas eller pankreastransplantasjon vil det gjøres flere rutinebiopsier av pankreas, både ved gastroskopi og med ultralyd.

Hva skjer hvis d​​u får en avstøtning?

En avstøtning blir i første omgang behandlet med immundempende medisiner intravenøst. Det kan også bli aktuelt med endringer i de medisinene du allerede får. Behandlingen er vellykket i de aller fleste tilfellene.

Problemer som ka​n oppstå ved behandling av avstøtning

Økt risiko for å​​ få infeksjoner. Det er viktig å ha en god hygiene. Dette betyr at du bør:

• Dusje daglig, be om hjelp hvis du trenger det.
• Være nøye med å vaske hender etter toalettbesøk, tur i kiosken og lignende, og før du for eksempel henter/ lager mat eller drikke eller skal ta medisiner.
• Utføre grundig munnstell, se avsnitt om munnstell.

Si ifra til personalet hvis du:

• Får sår eller blemmer i munnen eller nedentil.
• Føler det er vondt å svelge.
• Får frostanfall eller føler at du har feber.

Du kan bli ​​nedfor, redd for hvordan det skal gå med organet og humøret kan svinge mer enn du er v​​ant til.

• Snakk med personalet om det, og be om mer informasjon hvis du trenger det.
• Du kan også få snakke med sykehuspresten eller psykiatrisk sykepleier om følelser og tanker du har om situasjonen.

Søvnpr​oblemer.

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen.

• Snakk med personalet hvis det er noe du ligger og grubler på.
• Prøv å være mest mulig avslappet når du skal legge deg. Ta for eksempel en varm dusj.
• Du kan få sovetabletter hvis du trenger det.

Nedsatt​ matlyst.

Dette kan være på grunn av den psykiske belastningen, eller bivirkninger av behandlingen.

• Du må si ifra til personalet hvis du ikke orker å spise nok. Behandlingen er en påkjenning for kroppen og det er viktig at du får i deg næring.
• Du kan få ønskekost. Det vil si at vi med noen begrensninger kan bestille det du ønsker fra kjøkkenet.
• Næringsdrikker kan du også få.

Få avsnittet om avstøtning av nyre og pankreas på eget ark (pdf) 

 
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, 2012. Revidert 2015.

Øycellene kan skades på flere måter etter overføringen (transplantasjonen). Høyt blodsukker (>10 mmol/l) og avstøtning er to viktige årsaker.

Avstøtning av øycellene skyldes at immunforsvaret gjenkjenner de transplanterte øycellene som fremmede og går til ødeleggende angrep.

For å forhindre denne uønskede reaksjonen, må du som transplantert bruke immundempende medisiner. Tegn på avstøtning vil være at blodsukkeret stiger og at insulinbehovet øker. Da er som regel en del av øycellene allerede gått tapt. Ved øycelletransplantasjon er det dessverre ikke så mye akutt behandling å sette inn ved avstøtning, forebygging vil derfor være ekstra viktig. De immundempende medisinene må tas som avtalt og konsentrasjonen i blodet måles med jevne mellomrom, slik at du får riktig dosering og dermed rett nivå av virkestoff i blodet.    
 

De immundempende medisinene er livsviktige for å bevare det nye organet ditt, og det er svært viktig at du alltid følger medisindoseringen nøye. Vi ønsker å gi deg kunnskap om de medisinene du tar for at de kan virke som de skal og for at du skal få færrest mulig bivirkninger. Navnet og virkestoffet i de ulike medisinene dine står som overskrift på medisinarkene her i permen. Medikament med samme virkestoff kan ha ulike navn, derfor står virkestoffet først og navnet på medisinen i parentes.

Dette fører til øk​t risiko for avstøtning

• Gjentatt diaré og/eller oppkast kan føre til endret oppsuging fra mage-tarmkanalen. Dette kan skje ved oppkast inntil to timer etter du har tatt medisinene. Hvis dette varer mer enn et døgn må du ta kontakt med den legen du går til kontroll hos. Du vil da evt få medisinene intravenøst.
• Slurv med å følge dose, oppbevaring og tidspunkter kan føre til avstøtning eller unødige bivirkninger.

Medisindos​ering

Medisinene og dosene du får er spesielt tilpasset til deg. Hvis dosen er for høy kan du få unødige bivirkninger; hvis dosen er for lav kan du få avstøtning. Dette er en fin balansegang, og ut fra blodprøver avgjør din lege hvor mye medisiner du skal ta.

Forandre aldri din medisindose selv!

Tidspu​​nkt

Det er ditt ansvar å ta medisinene på et fast tidspunkt både for å få best mulig effekt av medisinene, og for å få riktig resultat av blodprøvene. Tidspunkt for blodprøver og når du skal ta medisinene vil du bli informert om på sykehuset.

Synes du det er vans​kelig å huske medisintidene?

Det er viktig å få gode rutiner for å ta medisiner til riktig tid. Som hjelpemiddel kan du for eksempel bruke alarmfunksjon på mobil eller klokke. Du bør fortsette å bruke dosett.
Det å ikke ta medisiner fører i ytterste konsekvens til at du mister det transplanterte organet.

Hva gjør du hvis du ​​må ta kontakt med andre leger enn den du går til kontroll hos?

Dette kan skje hvis du er på reise både i Norge og utlandet. Leger og sykepleiere som ikke jobber med transplanterte pasienter kan vite mindre enn deg om medisinene du bruker og om hvor viktig det er at du får dem hver dag. Det er derfor nødvendig at både du og dine pårørende og/eller reisefølge kan si ifra om dette.
Du vet at hvis du har oppkast så må du ha medisinene intravenøst. Hvis du ikke får dette der du evt. er innlagt må du eller dine pårørende ta kontakt med legen du går til kontroll hos eller Rikshospitalet. Legen kan da ta kontakt med dem som behandler deg. Når du er på reise både i Norge og i utlandet bør du ha med en oversikt over de medisinene du bruker og virkestoffene i dem.

Hvis du i en akuttsituasjon må kontakte andre leger enn din faste, må du alltid fortelle at du er transplantert og at legen må kontrollere at medisiner som ordineres går overens med de immundempende medisinene. Legen kan også ringe ditt kontrollsted for å få vite hvilke medisiner som kan gis. Dette bør også dine pårørende og/eller reisefølge kjenne til.

Bruk av andre medisiner

Legemidler, naturlegemidler, naturmidler og kosttilskudd kan inneholde stoffer som kan påvirke oppsuging eller nedbryting, og dermed effekten av de immundempende medisinene.

Dette kan:

• gi farlige bivirkninger 
• føre til avstøtning
• i verste fall medføre at du taper det transplanterte organet

Mange legemidler har innvirkning på de immundempende medisinene. Det er derfor viktig at du ikke begynner med nye medisiner eller lignende uten å konferere med legen. Les alltid pakningsvedlegget nøye på alle medisiner du tar.

• Legemiddel, reseptpliktig eller reseptfritt, selges på apotek og er godkjent av Statens Legemiddelverk.
• Naturlegemiddel, selges på apotek og er godkjent av Statens Legemiddelverk.
• Naturmiddel og kosttilskudd som selges utenom apotek finnes det ingen offentlig godkjenningsordning for, og de hører inn under næringsmiddeltilsynet. Innholdsdeklarasjonen kan være mangelfull.
  

Har du glemt å ta en​ dose immundempende medisiner?

Hva du gjør hvis du har glemt medisinene dine kommer an på hvilke medisin du bruker og hvor lenge du har glemt dem.

Når du har glemt Prograf/ Tacni/ Sandimmun/ CellCept/ Myfortic/ Certican:

0 - 4 timer etter morgendose, ta vanlig morgendose med en gang.
4 - 8 timer etter morgendose, ta halv morgendose med en gang og vanlig kveldsdose.
8 - 12 timer etter morgendose, ta 1,5 vanlig dose med en gang, og ikke ta kveldsdosen.

​Ved glemt kveldsdose følges samme prinsipp.

Når du har glemt Advagraf:

0-18 timer, ta vanlig dose.
18-24 timer, ta vanlig dose og vent med neste dose til det har gått 12 timer.

Når du har glemt Prednisolon:

Ta den glemte dosen så fort du kommer på det og fortsett som vanlig.

Har du glemt to doser eller er usikker på hva du skal gjøre?

Ring ditt kontrollsted for råd!
 
Kaster du opp dine immundempende medisiner innen 30 minutter, ta ny dose. Kaster du opp igjen, eller kvalme/oppkast skaper problem ved to påfølgende medisindoser; ta kontakt med den avdelingen du følges opp ved.
 
Forandre aldri din medisindose selv!

Les mer om d​​e ulike medikamentene

• Prednisolon (pdf)
• Mykofenolatmofetil (MMF) (pdf)
  
• Takrolimus (pdf)
• Takrolimus depot (pdf)
• Antilymfocytt (pdf)
• Ciclosporin (pdf)
• Everolimus (pdf)
• Metylprednisolon (pdf)
• Sirolimus (pdf)
• Mykofenolsyre (pdf)​