Rydder i uhjemla husorden

I sin tolkningsuttalelse datert 13. juni 2018, definerer Helsedirektoratet husordensregler som regler som har som formål at institusjonen skal fungere best mulig som et sosialt fellesskap og tilrettelegge for et godt behandlings- og rehabiliteringsmiljø.

Ønsker mer felles praksis

Bakgrunnen for uttalelsen var at Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer​ fra 2016 blant annet pålegger institusjoner for personer med rusmiddelproblemer å sende husordensregler til Statsforvalteren for å sjekke at de er i overensstemmelse med gjeldende lover og forskrifter. Det var ansatte hos statsforvalterne som ba Helsedirektoratet om å gi tydeligere føringer på hvordan de skulle følge opp denne «godkjenningen», for å sikre at bestemmelsene tolkes likt og følges opp på samme måte over hele landet. 

Kun absolutt nødvendig inngripen

Et overordnet hensyn i presiseringen fra Helsedirektoratet, er å gi pasientenes personlige integritet bedre vern. Dessuten understreker helserettsavdelingen i Helsedirektoratet forholdsmessighetsprinsippet, det vil si at slike bestemmelser ikke må være mer inngripende og restriktive enn nødvendig ut fra institusjonens formål.

Noen bestemmelser er så inngripende at de krever hjemmel i lov eller forskrift, og kan dermed ikke fremgå av husordensregler. Andre tiltak har mer karakter av behandlings- eller rehabiliteringstiltak.

Bestemmelser for rustesting, allmenne restriksjoner på mobilbruk og adgang til kropps- eller romvisitasjoner er eksempler på tiltak som ikke hører hjemme i husordensreglene, men må iverksettes etter en individuell vurdering, hvorpå den enkelte pasient må få anledning til å samtykke eller ei. Å sette slike eller liknende inngripende tiltak som vilkår for innleggelse, er ikke praksis som Statsforvalteren vil godta.

Skal fremme godt samkvem 

Husordensreglenes oppgave er ifølge uttalelsen, å regulere atferd og normer når mange mennesker befinner seg under samme tak. Eksempler er PC-, media- og mobilbruk på fellesområder, nattero, tid for måltider, hvor og når besøk kan finne sted samt forbud mot rusmidler.

Følgende tiltak kan ikke reguleres av husregler:

• Generelt samtykke til rustesting
• At rusadferd automatisk skal medføre sanksjoner som for eksempel utskrivelse
• Beslag av mobiltelefon for å hindre innføring av rusmidler
• At ansatte har lov til å låse seg inn på brukernes rom
• Begrensinger i pasientens adgang til å besøke hverandres rom
• Nekting av permisjon
• Påbudt dusj og klesskifte

Utfordring 1: Bruk av rusmidler

Direktoratet har erfart at husordensregler eller tilsvarende dokumenter regelfester at pasienter eller brukere som bruker rusmidler gjentatte eller et bestemt antall ganger, skal kunne skrives ut. Dette er ikke i overensstemmelse med gjeldende lovverk.

Som alternativ til slike automatiske sanksjoner foreslår skrivet at institusjonen «evaluerer og korrigerer det individuelle tilbudet med mål om å øke nyttegraden av oppholdet og innholdet i institusjonstilbudet for den det gjelder». Bare når det er gjort tilstrekkelige og forsvarlige forsøk på en tilpasset behandling, bør institusjonen vurdere om vedkommende klarer å nyttiggjøre seg oppholdet, eller om vedkommende bør tilbys annen behandling et annet sted. Dette for å ivareta retten til brukermedvirkning. Imidlertid kan det bestemmes i husordensregler at pasient med ruspåvirket adferd kan bes om å oppholde seg på eget rom og nektes adgang til fellesrom.

Eksempler på hvordan mobil-inndragning alternativt kan løses i en sårbar fase, er ved å motivere den enkelte pasient/bruker til å overlate mobiltelefonen til institusjonens personale for en begrenset periode. Dette må ses som et behandlingstiltak, ikke som en forutsetning for oppholdet.

​Det gode eksempel 

Mer tillit og mindre vanetenkning hos Blå Kors Lade behandlingssenter

Ved Blå Kors Lade behandlingssenter har husordensreglene vært gjennom flere runder blant ansatte, avdelingsledere og Statsforvalteren. Nå er reglene endret i tråd med ny lov og forskrift.

 –En oppmyking kan være med på å bygge tillit mellom pasienter og personale, sier avdelingsleder for skjermingsavdelingen, Anders Haugen. 

– Det var særlig på to områder vi endret på rutinene, forteller Anders Haugen: – Det ene gjaldt bruk av mobil og annet elektronisk utstyr de første fem dagene av innleggelsen og det andre gjaldt rustesting.

Uhindret mobilbruk

Behandlingssenteret hadde en rutine for å holde tilbake pasientenes PC-er og mobiler i begrensede tidsrom. Den viste seg å være uhjemlet i lov og forskrift. Både personale og brukerråd fryktet at dersom pasienter fikk større kontakt med omverden via mobil, ville det føre til mer bruk av rusmidler på avdelingene. Frykten viste seg for det meste ugrunnet.

– Det har ikke vært mer rusmiddelbruk etter at vi fjernet denne bestemmelsen fra regelverket, sier Haugen.

Men hva hvis pasienter tar lydopptak av samtaler med mobilen? Spørsmålet ble forelagt de som forvalter lovgivningen. Gjeldende lovforståelse er at lydopptak er tillatt dersom pasientens stemme er en del av dialogen som tas opp. Å ta film og bilder er også tillatt, men publisering av bilder som ansatte og andre pasienter er med på, er det ikke. 

Spørsmål om tillit

Det har ifølge avdelingslederen vært litt bekymring rundt hvorvidt muligheter for filming og opptak vil ha negative følger for det terapeutiske miljøet, men bekymringen er stilnet.

– Vi er opptatt av god og mest mulig jevnbyrdig dialog og tillitsfulle relasjoner. Å bli gitt tillit at du kan forvalte mobilen din, er noe du kan vokse på! 

Rustesting må avtales

Når det gjelder rustesting hadde Blå Kors Lade behandlingssenter tidligere en bestemmelse om at alle døgninnlagte forutsattes å samtykke til rustesting, både ved innleggelse og til faste tider to dager i uka. Pasientrettigheter og forskrifter gjør det imidlertid klart at rustesting bare kan gjennomføres etter en individuell vurdering av «om tiltaket fremstår som nødvendig» og det deretter innhentes skriftlig samtykke fra den enkelte pasient.

– Den endringen satt langt inne. Kunnskap om den innlagte har rusmidler i blodet eller ikke, regnet vi som en viktig forutsetning for å gi god behandling, sier Anders Haugen.

Praksis ble endret. Under inntakssamtalen forklares pasienten nå hvorfor slike tester tilbys, og pasienten får et skjema der hen kan samtykke til rustesting eller ikke. Bare en forsvinnende liten andel velger å ikke samtykke.

– At problemet lot seg løse så lett, viser kanskje at vi preges litt av vanetenking, reflekterer Haugen.

Husordensregler

De nye husreglene handler om måltider, leggetider og liknende.

– Tonen i de gamle var nok mer «her er det vi som bestemmer», enn de nye. Vi bør være bevisste på hva vi kommuniserer mellom linjene. Er det at pasienten er en person som ikke klarer å se behovet for orden og renslighet?

– Hva med navn på reglene? Kan «trivselsregler» erstatte «husordensregler»?

– Jeg er ikke sikker på om «trivsel» er det alle tenker først på når de blir innlagt hos oss. Mange av pasientene sliter med alvorlig rusproblemer og psykisk lidelse. Ikke alle kan til enhver tid bidra like godt til å skape «trivsel». 

En instans ekstra

At husordensregler og liknende bestemmelser må til kvalitetssjekk hos Statsforvalteren, har ifølge Haugen én ulempe: Fordi de må gjennom en ekstern instans vil de kanskje ikke fornyes like ofte som før.

– Men vi ser jo den gode intensjonen, og i fremtiden skal slike regler heller mykes opp enn strammes inn.