Oppfølging av barn og unge med barneleddgikt under behandling med lavdose metotreksat og/eller biologiske medikamenter

De faglige anbefalingene er utarbeidet av Nasjonal kompetansetjeneste for barne- og ungdomsrevmatologi i samarbeid med tjenestens nasjonale faglige referansegruppe høsten 2019.

​Faglige anbefalinger for oppfølging av barn og unge med barneleddgikt under behandling med lavdose metotreksat og/eller biologiske medikamenter

A. Generelle anbefalinger for oppfølging av barn som bruker lavdose metotreksat og/eller biologiske medikamenter

Barn som behandles med lavdose metotreksat (MTX) og/eller biologiske medikamenter skal kontrolleres jevnlig med blodprøver for å unngå levertoksisitet og nøytropeni. Det er ønskelig med kontroller i primærhelsetjenesten, prøvesvar behøver ikke oversendes behandlende pediater/revmatolog.
Ved oppstart MTX skal blodprøver (Hb, hvite med diff, trc, ALAT, kreatinin) kontrolleres 4 uker etter oppstart, deretter hver 8. - 12. uke ved tilfredsstillende prøvesvar hos fastlege. Blodprøven tas på en dag så langt fra MTX inntak som mulig. Fastlegen kontrollerer prøvesvar, kopi behøver ikke oversendes behandlende pediater/revmatolog.
Ved bruk av kombinasjonen MTX og biologisk medikament anbefales oppfølgning som beskrevet ovenfor. Ved behandling med biologisk medikament i monoterapi anbefales blodprøvekontroll hver 2. - 3. måned med mulighet med økt intervall etter anbefaling fra behandlende pediater/revmatolog.
Det anbefales folsyretilskudd ved lavdose MTX behandling. En dose svarende til 1/3 av MTX dose inntas 24 timer etter MTX. Folsyretilskudd finnes som tabletter og mikstur.

Se NAKBURS anbefalinger for vaksinasjon ved JIA og bruk av MTX/biologisk behandling.

B. Anbefalinger ved patologiske prøvesvar

1) Forhøyede leververdier
Ved forhøyet ALAT fra 2 til 3 ganger øvre referanseområde anbefales blodprøvekontroll etter 14 dager på en dag så langt fra MTX inntak som mulig, uten endret behandling. Dette for å avklare en evt. forbigående årsak som virusinfeksjon, NSAIDs bruk, blodprøve tatt rett etter MTX inntak, manglende folsyretilskudd, medikament- eller alkoholinntak.
Ved stigning av ALAT til over 3 ganger øvre referanseområde anbefales det pause i MTX behandling og blodprøvekontroller. Biologisk behandling (anti-TNF behandling) kan fortsettes uendret. Når ALAT er normalisert, kan MTX behandling gjenopptas i samme dose.
Folsyre reduserer forekomst av leverpåvirkning ved MTX bruk. Det anbefales å bruke folsyre dosert til ca. 1/3 av MTX dose (maks 5mg) 24 timer etter MTX. Evt. kan daglig Folsyre 1mg benyttes. Folsyre finnes tilgjengelig i tablettform og mikstur.
Ved tilbakevendende transaminasestigning bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

2) Nøytropeni
Ved nøytropeni under 1,0 anbefales det pause i både MTX og biologisk behandling. Blodprøver kontrolleres ukentlig. Når nøytrofile har vært over 1,0 i 2 uker kan biologisk restartes. MTX kan restartes når nøytrofile har vært over 1,5 i 2 uker.
Ved tilbakevendende nøytropeni bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

C. Anbefalinger ved kvalme

Ved MTX-utløst kvalme kan følgende tiltak bedre kvalmen:
- MTX tatt på kvelden gir mindre kvalme.
- Folsyretilskudd anbefales. Vanligvis benyttes en folsyredose svarende til 
  1/3 av MTX dose dagen etter MTX inntak. Folsyretilskuddet kan  
   alternativt gis daglig opp til 1mg daglig, dette bør vurderes
   individuelt iht. barnets alder. Folsyretilskudd finnes som tabletter og 
   mikstur.
- Kvalmestillende (ondansetron 4mg smeltetablett) kan forsøkes en time 
  før MTX og dagen etter.
- Behandlende pediater/revmatolog kan vurdere subkutan administrering
  av MTX som kvalmereduserende tiltak.
- Huddesinfeksjonslukt kan utløse kvalme. Ved hjemmeinjeksjoner kan
  man avstå fra huddesinfeksjon før MTX /biologisk injeksjon.
- Vurdere alternative tiltak som for eksempel kognitiv terapi eller
  hypnoterapi.

Ved uttalt kvalme til tross for ovenfor nevnte tiltak, bør behandlende pediater/revmatolog kontaktes for å vurdere videre behandling.

Referanser:

Ferrara G, Mastrangelo G, Barone P, La Torre F, Martino S, Pappagallo G, et al. Methotrexate in juvenile idiopathic arthritis: advice and recommendations from the MARAJIA expert consensus meeting. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):46.

Juvenil idiopatisk artritt – JIA. Pediatriveilederen fra Norsk barnelegeforening.

Vaksinasjoner til barn med barneleddgikt. Anbefalte retningslinjer fra Nasjonal Kompetansetjeneste for Barne- og ungdomsrevmatologi – NAKBUR.

Nasjonal prosedyre for kontrollrutiner: konvensjonelle syntetiske DMARD. Norsk Revmatologisk Forening (voksne).

KORT INFORMASJON TIL POLIKLINISK NOTAT/ FØLGESKRIV I EPIKRISE TIL FASTLEGE

Fant du det du lette etter?