Sjekkliste mot drop-out

Kognisjon er prosesser som skjer i hjernen når vi tar imot, lagrer, oppfatter og vurderer kunnskap eller informasjon. Kognitiv fungering påvirker hvordan vi mottar og bearbeider informasjon, husker og lærer.

Det er særlig tre faktorer som kan føre til svekket kognitiv fungering hos rusmiddelmisbrukere: Overdoser, alkoholmisbruk og vold med påfølgende hodeskader.

Det er en tydelig sammenheng mellom kognitiv fungering og risiko for drop-out (Brorson m.fl., 2013). Svekket oppmerksomhet, evne til abstrakt resonnering, hukommelse og svekket impulskontroll kan bidra til at pasienten opplever frustrasjon over, eller manglende utbytte av, behandlingen. Dersom noe indikerer at pasienten har kognitiv svikt, bør kognitiv fungering screenes slik at en kan ta hensyn til slike forhold videre i utredningen og behandlingen.

Relevant litteratur

• Romsland, Grete (2011). Kognitiv svikt – Lærebok for fagfolk i møte med mennesker med ervervet hjerneskade. Gyldendal Akademisk
• Aharonovich, E., Brooks, A. C., Nunes, E. V., & Hasin, D. S. (2008). Cognitive deficits in marijuana users: Effects on motivational enhancement therapy plus cognitive behavioral therapy treatment outcome. Drug and alcohol dependence, 95(3), 279–283. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2008.01.009
• Aharonovich, E., Hasin, D. S., Brooks, A. C., Liu, X., Bisaga, A., & Nunes, E. V. (2006). Cognitive deficits predict low treatment retention in cocaine dependent patients. Drug and alcohol dependence, 81(3), 313–322. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2005.08.003
• Brorson, H. H., Ajo Arnevik, E., Rand-Hendriksen, K., & Duckert, F. (2013). Drop-out from addiction treatment: a systematic review of risk factors. Clinical psychology review, 33(8), 1010–1024. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.07.007
• Stubberud, J., Åsland, R. & Kristensen, Ø. (2007). Hvorfor mislykkes behandlingen? En undersøkelse av kognitiv funksjon og personlighet hos pasienter i legemiddelassistert rehabilitering.​ Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44(8), 1012-1018.

Første del av behandling og oppfølging bør fokusere på allianseetablering, kartlegging og utredning (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 2.2). En sterk behandlingsallianse kjennetegnes ved at pasient og terapeut har etablert en felles forståelse av hva de skal arbeide med, og hvordan. En slik allianse hviler på tillit, samhandling, trygghet, troverdighet og opplevd likeverd.

En svak terapeutisk allianse øker risiko for drop-out (Brorson m.fl., 2013). Omvendt øker pasientens engasjement og forpliktelse, ved enighet om mål. En sterk behandlingsallianse blir derfor et virkemiddel for å nå pasientens mål. For noen pasienter kan også behandlingsalliansen fungere som en arena der man kan høste erfaringer med å opparbeide gode relasjoner.

Bruk av feedbackverktøy kan være et virkemiddel for å styrke alliansen mellom pasient og terapeut, og dermed også et virkemiddel for å hindre drop-out. Feedbackverktøy gir fortløpende informasjon om pasientens utvikling, og er en hjelp til å vurdere om behandler og pasient har valgt en hensiktsmessig behandlingstilnærming. Terapeuter har en tendens til å overvurdere effekten av valgt behandlingstilnærming, og til å undervurdere faren for tidlig drop-out (Goodman, 2013). 

Relevant litteratur

• Fjeldstad, T., Tuseth A-G., Henriksen A.K. & Ulvestad, A.K. (red) (2007). Klienten – den glemte terapeut. Gyldendal Norsk Forlag.
• Valla, B (2014). Videre – Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Gyldendal Akademisk.
• Brorson, H. H., Ajo Arnevik, E., Rand-Hendriksen, K., & Duckert, F. (2013). Drop-out from addiction treatment: a systematic review of risk factors. Clinical psychology review, 33(8), 1010–1024. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.07.007
• Goodman, J. D., McKay, J. R., & DePhilippis, D. (2013). Progress monitoring in mental health and addiction treatment: A means of improving care. Professional Psychology: Research and Practice, 44(4), 231–246. https://doi.org/10.1037/a0032605
• Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 357–361. https://doi.org/10.1037/0033-3204.38.4.357
• Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2011). Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 48(1), 4–8. https://doi.org/10.1037/a0022180
• Miller, S.D., Duncan, B.L. & Brown, J. (2003). The Outcome Rating Scale: A Preliminary Study of the Reliability, Validity, and Feasibility of a Brief Visual Analog Measure. Journal of Brief Therapy. 2. 91-100.
• https://www.scottdmiller.com/
• http://www.oqmeasures.com

«Personligheten er vår måte å tenke, føle og handle på i en rekke ulike situasjoner over en lengre periode.» (Torgersen, 1995:11). Noen sliter så mye med identitet, selvfølelse og regulering av følelser, at det å inngå og opprettholde stabile og nære relasjoner blir vanskelig. Problemene kan bli så store at det kan utvikle seg til en personlighetsforstyrrelse. Det er dokumentert en sterk sammenheng mellom personlighetsforstyrrelser og rusmiddellidelser (Grant et al., 2004). Andre psykiske lidelser som forekommer ofte i kombinasjon med ruslidelser, er depresjon og angst.

Den internasjonale sykdomsklassifikasjonen ICD-11 beskriver personlighetsforstyrrelser som vedvarende problemer forbundet med selvet (for eksempel uklar identitetsoppfatning, egenverd, selvoppfatning) og/eller mellommenneskelig dysfun​ksjon (for eksempel evne til å utvikle og opprettholde nære relasjoner, evne til å forstå andres perspektiver og håndtere konflikter i relasjoner). Plagene får uttrykk i tenkemåter, emosjonelle opplevelser og uttrykk, og atferd som er lite tilpasset situasjonen.

Det dreier seg altså om dypt innarbeidede og vedvarende atferdsmønstre som avviker sterkt fra hvordan et gjennomsnittsindivid i en gitt kultur sanser, tenker, føler og, i særlig grad, forholder seg til andre. Personlighetsforstyrrelser er ofte, men ikke alltid, forbundet med varierende grad av subjektivt ubehag, skepsis til andre mennesker og annen svikt i sosiale ferdigheter.

Dersom pasienten har en skjør selvfølelse og sterk skepsis til andre, vil det trolig ta lengre tid å bygge allianse og tillit mellom pasient og terapeut. Kvaliteten på alliansen vil variere gjennom behandlingsforløpet. Motivasjon og oppfølging av behandlingsopplegg vil også svinge mer for disse pasientene enn for pasienter uten personlighetsforstyrrelse (Lossius, 2011). 

Relevant litteratur

• Karterud, S., Urnes, Ø. & Pedersen, G. (2001). Personlighetsforstyrrelser – forståelse, evaluering, kombinert gruppebehandling. Pax forlag.
• Lossius, K. (red.) (2021). Håndbok i rusbehandling. 3. utg. Gyldendal Norsk Forlag.
• Torgersen, S. (2008). Personlighet og personlighetsforstyrrelser. Gyldendal akademisk. 
• Brorson, H. H., Ajo Arnevik, E., Rand-Hendriksen, K., & Duckert, F. (2013). Drop-out from addiction treatment: a systematic review of risk factors. Clinical psychology review, 33(8), 1010–1024. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.07.007
• Morgan, A. B., & Lilienfeld, S. O. (2000). A meta-analytic review of the relation between antisocial behavior and neuropsychological measures of executive function. Clinical psychology review, 20(1), 113–136. https://doi.org/10.1016/s0272-7358(98)00096-8
• Olssøn, I., Sørebø, Ø. & Dahl, A.A. A cross-sectional testing of The Iowa Personality Disorder Screen in a psychiatric outpatient setting. BMC Psychiatry 11, 105 (2011). https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-105
• Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri​

Bruk av rusmidler er en vanlig del av mange ungdomskulturer. Alkohol er det rusmiddelet som er mest brukt og har negativ påvirkning på mange yngre menneskers livskvalitet.

Alkoholrelaterte skader og problemer er generelt mest utbredt blant eldre ungdommer og blant de som drikker mest (Pape & Rossow, 2007; Vedøy & Skretting, 2009). Yngre og eldre ungdommer er imidlertid like utsatt for ulykker, skader og problemer i forbindelse med drikking (Pape & Rossow, 2007).

Unge med rusmiddelproblemer bør tilbys rask og alderstilpasset behandling og oppfølging tidlig i forløpet. Kartleggingsverktøy som er spesielt utviklet for unge med rusmiddelproblemer bør tas i bruk (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 7.1 og 7.3).

Ikke mange unge blir henvist til behandling i TSB. Men vi vet at jo tidligere personen får helsehjelp, jo bedre er prognosen for at hen kan få kontroll over rusbruken. Hvorvidt rusbruken er bekymringsfull eller helseskadelig avhenger ikke bare av hvor stort omfanget er. Minst like avgjørende er hvorvidt personen har kontroll over rusbruken eller ikke, og hvilke konsekvenser den får for dem selv og familien, for arbeidsevne eller fungering på andre viktige livsområder (Lossius, 2011).

Spesialisthelsetjenesten har et særlig juridisk ansvar for å prioritere unge i rusbehandling. Etter pasient- og brukerrettighetsloven har barn og unge under 23 år en ventetidsgaranti. Det innebærer at barn og unge under 23 år har rett til å få vurdert sin helsetilstand innen ti dager og starte opp behandling innen 65 dager. Tall fra Norsk pasientregister (første tertial 2015) viser imidlertid at andelen brudd på kravet om en vurdering innen 10 virkedager er 6,3 prosent for TSB, mens andelen brudd på ventende på behandling er 0,9 prosent (Helsedirektoratet, 2015). Yngre pasienter har økt risiko for drop-out (Brorson m.fl., 2013).

Flere lokale dropout-team har fokus på å nå de unge pasientene. Erfaringer fra deres arbeid viser at kontaktetablering gjennom blant annet å ringe pasienten / bruke sms, tilby fleksibelt oppmøtested og benytte ambulante arbeidsformer, kan være aldersspesifikke virkemidler for å nå unge pasienter. Behandlingen kan fokusere på samarbeid med pårørende, og støttende tilnærminger anbefales framfor kontrollerende.

Relevant litteratur

• Lossius, K. (red.) (2021). Håndbok i rusbehandling. 3. utg. Gyldendal Norsk Forlag.
• Brorson, H. H., Ajo Arnevik, E., Rand-Hendriksen, K., & Duckert, F. (2013). Drop-out from addiction treatment: a systematic review of risk factors. Clinical psychology review, 33(8), 1010–1024. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.07.007
• Craig, R.J. (1985). Reducing the treatment drop out rate in drug abuse programs, Journal of Substance Abuse Treatment, 2(4), 209-219. https://doi.org/10.1016/0740-5472(85)90003-0
• Pape, H. & Rossow, I. (2007). Farlig fyll. Overstadig drikking og problemer knyttet til alkoholbruk blant skoleungdom. Tidsskrift for Ungdomsforskning, 7, 113-125.
• Stark, M.J. (1992). Dropping out of substance abuse treatment: A clinically oriented review, Clinical Psychology Review, 12(1), 93-116. https://doi.org/10.1016/0272-7358(92)90092-M
• Vedøy, T. & Skretting, A. (2009). Ungdom og rusmidler. Resultater fra spørreskjemaundersøkelser 1968-2008. SIRUS-rapport nr. 5/2009. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning.
• www.ung.no
• Prinsipper for behandling av ruslidelser hos unge​ (National Institute on Drug Abuse, i norsk utgave)

Et betydelig antall pasienter som er henvist og vurdert å ha rett til rusbehandling, møter ikke opp til første samtale. Når en pasient er vurdert å ha rett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling, bør enheten som iverksetter den forsikre seg om at han eller hun har mottatt brev med timeavtalen. At pasienten ikke møter opp til innleggelse eller timeavtale kan ha flere grunner. Blant annet kan det ha sammenheng med alder, endringer i livssituasjon fra henvisning ble sendt til datoen for innleggelse/ time, nedsatt kognitiv fungering, ambivalens til å starte behandling eller at pasienten av ulike årsaker ikke har mottatt eller lest brevet med innkalling.

Flere regionale dropout-team har undersøkt hvilken effekt det å ringe pasienten har på fremmøte til blant annet timer i poliklinikk eller avrusning. Erfaringene så langt tyder på at det å ringe pasienten kan ha betydning for oppmøte. Dersom man i tillegg benytter andre metoder for å innlede en relasjon til pasienten før første behandlingsavtale, øker oppmøtet enda mer. Eksempler på annen kontaktetablering er å invitere mennesker som pasienten allerede har allianse med, til å delta i første møte. Det finnes mange og varierte måter å nå pasientene på, i tillegg til å ringe eller bruke sms. Kontaktetableringen kan utvides ved hjelp av ambulante arbeidsmetoder.

Kliniske tips

• Avklar eventuelle praktiske hindringer for å møte til fremtidige avtaler når pasienten ønskes velkommen.
• I telefonsamtalen kan en tilby fleksibelt oppmøtested.
• Tilby pasienten å ha med en venn eller et familiemedlem i samtaler.

Alle mennesker har eller har hatt betydningsfulle relasjoner til andre mennesker. I familienettverk og andre nettverk vil det være personer som kan hjelpe pasienten til å nå ulike mål gjennom behandlingsforløpet. Familie og nettverk bør involveres i pasientens behandling i samråd med pasienten. Tilby derfor ham eller henne å ha med en venn eller familiemedlem i samtaler.

Som ledd i behandlingen kan det være nyttig å utforske hvilke relasjoner pasienten er del av. Å tegne nettverkskart sammen med pasienten kan være et virkemiddel for å finne ressurser og samarbeidspartnere i pasientens nettverk. Et nettverkskart som brukes i Oslo universitetssykehus deler nettverket i formelle deltakere (for eksempel fastlege eller ruskonsulent) og uformelle deltakere (naboer eller venner).

Like viktig som å kartlegge hvem pasientens nettverk består av, er å undersøke på hvilken måte det har betydning for pasienten. Er det noen personer pasienten kan jobbe for å få bedre kontakt med? Er det noen de bør holde større avstand til? Er det noen som bør involveres direkte i behandlingen?

I arbeidet med yngre pasienter kan det være særlig nyttig å ha fokus på samarbeid med pårørende, høy grad av støtte og liten grad av kontrollering av pasienter.

I behandlingen kan det også være aktuelt å bruke likemenn. En likemann er en person som er i samme eller tilsvarende livssituasjon som en selv, og som en har mulighet til å dele erfaringer med (Sosial- og helsedepartementet, 2001).

Barn som har foreldre i behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til å bli sett og hørt. Helsepersonell har også plikt til å sende bekymringsmelding til barneverntjenesten dersom det er bekymring for barnets omsorgssituasjon.

Kliniske tips

• Tegn nettverkskart.
• Husk å rette oppmerksomhet mot barna til pasienten.
• En rekke bruker- og pårørendeorganisasjoner og selvhjelpsgrupper tilbyr likemannsordninger.
• Familie og nettverk bør involveres i behandlingen i samråd med pasient/bruker (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 6.1).

Relevant litteratur

Feedbackverktøy kan være til hjelp for å identifisere risiko for drop-out eller andre negative utfall av behandlingen. Terapeuter har vanligvis en tendens til å overvurdere effekten av behandlingstilnærmingen som er valgt. Forskning viser at terapeuters vurdering av behandling og behandlingsrelasjon har lite sammenheng med resultatet av terapien, mens pasienters vurdering har en klar sammenheng (Lambert, 2010). 

Gjennom feedbackverktøy måles pasientens vurdering av og syn på sin egen situasjon. Kunnskapen om hvordan pasienten opplever at han eller hun har det, er mål på kvalitet av og effekt i en behandling. Resultatet av feedbackmålinger kan brukes for å fremme terapeuters endring, læring og profesjonalitet. Pasienter som opplever liten eller ingen effekt av behandlingen, kan vegre seg for å gi terapeuter direkte tilbakemelding om dette, men ha lettere for å gjøre det gjennom et strukturert tilbakemeldingsskjema. 

Bruk av feedbackverktøy kan også være et virkemiddel for å styrke alliansen mellom pasient og terapeut. Også dette gjør verktøyene til virkemidler for å hindre drop-out.

Pasienter som opplever en viss bedring i løpet av de første samtalene med terapeut, har økt sannsynlighet for å få godt utbytte av behandlingen (Lambert et al., 2001). Hos pasienter som ikke opplever bedring etter seks samtaler, er sjansen for et positivt resultat betydelig redusert (Duncan et al., 2004). 

Valg av feedbackverktøy i rusbehandling er krevende fordi man foreløpig ikke har klar støtte fra forskningen om hvilke(t) verktøy som er best egnet. Det ser ikke ut til at noen feedbackverktøy er optimale til bruk i rusbehandling. Vi anbefaler likevel at feedbackverktøyene KOR og OQ-45 tas i bruk​ innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Begge verktøyene finnes i både papir- og elektroniske versjoner.

Kliniske tips

• Innarbeid feedbackverktøy i dine rutiner og bruk dem på en strukturert og forutsigbar måte.
• Dersom pasienten blir bedt om å gi tilbakemeldinger rutinemessig og systematisk, kan det senke hans eller hennes terskel for å formidle egen opplevelse av behandlingsprosessen.
• Fremhev formålet med bruk av feedbackverktøy; at pasienten skal få best mulig behandling.
• Juster behandlingsmetodene etter tilbakemeldingene du får, for eksempel ved å endre behandlingstilnærming, ha hyppigere samtaler, skifte terapeut eller viderehenvise til annen behandlende enhet.
• Behandling som ikke virker bør vurderes endret eller avsluttes planmessig.

Anbefalinger i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet:

• 1.2 For å sikre individuell tilpasning og ønsket behandlingsutbytte bør det gjennomføres systematisk og kontinuerlig tilbakemelding/evaluering av behandlingen fra bruker/pasient.​
• 2.3 Dersom pasienten/brukeren vurderer at behandlingsalliansen ikke er hensiktsmessig, bør det gis anledning til å bytte behandler.
• 2.8 Det bør jevnlig fastsettes konkrete bedringsmål som grunnlag for løpende evaluering av behandlingen/oppfølgingen.
• 2.10 Alle tjenestesteder bør dokumentere og evaluere egne behandlingsresultater.

Relevant litteratur

• Fjeldstad, T., Tuseth A-G., Henriksen A.K. & Ulvestad, A.K. (red) (2007). Klienten – den glemte terapeut. Gyldendal Norsk Forlag.
• Valla, B (2014). Videre – Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Gyldendal Akademisk.
• Duncan, B.L., Milller, S.D & Sparks, J.A. (2004). The Heroic Client. John Wiley & Sons.
• Duncan, B.L. & Sparks, J. (2008). I fellesskap for endring – en håndbok i klient- og resultatstyrt praksis. Gyldendal Akademisk.
• Goodman, J. D., McKay, J. R., & DePhilippis, D. (2013). Progress monitoring in mental health and addiction treatment: A means of improving care. Professional Psychology: Research and Practice, 44(4), 231–246. https://doi.org/10.1037/a0032605
• KoRus-Nord (2010). Klient- og resultatstyrt praksis. Erfaringer fra Ruspoliklinikken, UNN.
• Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 357–361. https://doi.org/10.1037/0033-3204.38.4.357
• Miller, S.D., Duncan, B.L. & Brown, J. (2003). The Outcome Rating Scale: A Preliminary Study of the Reliability, Validity, and Feasibility of a Brief Visual Analog Measure. Journal of Brief Therapy. 2. 91-100.
• Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2011). Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 48(1), 4–8. https://doi.org/10.1037/a0022180
• Miller, S.D., Duncan, B.L. & Brown, J. (2003). The Outcome Rating Scale: A Preliminary Study of the Reliability, Validity, and Feasibility of a Brief Visual Analog Measure. Journal of Brief Therapy. 2. 91-100.
• E-læringskurs om feedbackverktøy​
• OQmeasures.com
• Om KOR I Helsebiblioteket
  

Ved å fokusere på behandlingsmål kan pasient og behandler i fellesskap tydeliggjøre forventninger til behandlingen. At pasient og behandler har et felles mål, gjør det mulig for dem å evaluere behandlingen sammen.

Alle pasienter har rett på individuelt tilpasset behandling. Spørsmål en kan stille i starten av et behandlingsforløp er «Hva forventer du av behandlingen?», «Hvordan kan tilbudet tilpasses best mulig til deg som pasient?», «Hva kan denne behandlingsenheten tilby, og hva kan eller bør andre tjenester tilby for at du skal nå ditt mål?».

Lav terapeutisk allianse gir økt risiko for drop-out (Brorson et al., 2013). Pasientens engasjement og forpliktelse øker når de selv og behandlerne er enige om mål. Konkrete målsettinger for behandlingen bør fastsettes både ved oppstart og underveis i behandlingen, og beskrives i pasientens behandlingsplan. Pasientens målsetting bør også være en sentral del av hans eller hennes individuelle plan. Behandlingsplan er en plan for pasientens behandling innenfor en konkret enhet i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, mens individuell plan er pasientens verktøy for å sikre at han eller hun skal få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud både innenfor og utenfor behandlingsenheten.

Kliniske tips

• Avklar forventninger og eventuelle praktiske hindringer i det pasienten ønskes velkommen.
• Motiverende intervju (MI) er eksempel på en metode for samarbeid om behandlingsmålsettinger.
• Feedbackverktøy identifiserer forhold som gjør at pasienter ikke oppnår bedring eller opplever forverring.
• Behandlingsmål bør settes av pasienten i samråd med behandlere tidlig i behandling- og oppfølgingsforløpet, og evalueres jevnlig (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet 2.5).

Det er en klar sammenheng mellom kognitiv fungering og risiko for drop-out. Svikt i kognitiv funksjon påvirker blant annet evne til å håndtere flere oppgaver på én gang og takle tidspress. Svekket oppmerksomhet, evne til abstrakt resonn ering, hukommelse og impulskontroll kan være hindre i behandlingen.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)​ er et kognitivt screeninginstrument tilpasset ruspasienter. Verktøyet er enkelt å ta i bruk, gratis og screeningen tar kort tid å gjennomføre (10 minutter). 

Dersom pasienten har indikasjoner på kognitiv svikt, bør dette tas hensyn til i videre utredning og behandling. 

Før en foretar en screening av kognitiv fungering bør det gjøres en faglig vurdering av pasientens rusnivå. Vi anbefaler at pasienten er klinisk edru før kognitiv screening utføres. En screening kan kun gi en indikasjon på om pasienter har kognitiv svekkelse, og er ingen erstatning for utredning og diagnostisering. Utredning av kognitiv svekkelse kan være krevende for pasienter med et omfattende rusproblem og skal gjennomføres av et tverrfaglig team under ledelse av lege/psykolog som har trening i å gjennomføre nevrokognitiv utredning. 

Kliniske tips

• Alminneliggjør screening. "Dette er en rutine hos oss for å sikre at du får riktig behandling."
• Informer pasienten om hvordan kognitiv funksjon kan påvirke behandlingen.
• Unngå å blande sammen kognitiv svikt og intelligens eller språkproblemer.
• Ved indikasjon på kognitiv svikt:
• Vurdere videre utredning?
• Timepåminnelse på sms?
• Kortere terapisekvenser?
• Vurdere gruppetyper?
• ​Bruke mer eksempler og bilder?

Kartlegging og utredning bør omfatte psykisk helse, kognisjon, somatisk helse – inkludert tannhelse og ernæring – samt sosial situasjon og fungering og danne grunnlag for en behandlingsplan (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 3.3).

Relevant litteratur

• Romsland, G. (2011). Kognitiv svikt – Lærebok for fagfolk i møte med mennesker med ervervet hjerneskade. Gyldendal Akademisk.
• Aharonovich, E., Brooks, A. C., Nunes, E. V., & Hasin, D. S. (2008). Cognitive deficits in marijuana users: Effects on motivational enhancement therapy plus cognitive behavioral therapy treatment outcome. Drug and alcohol dependence, 95(3), 279–283. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2008.01.009
• Aharonovich, E., Hasin, D. S., Brooks, A. C., Liu, X., Bisaga, A., & Nunes, E. V. (2006). Cognitive deficits predict low treatment retention in cocaine dependent patients. Drug and alcohol dependence, 81(3), 313–322. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2005.08.003
• Stubberud, J., Åsland, R. & Kristensen, Ø. (2007). Hvorfor mislykkes behandlingen? En undersøkelse av kognitiv funksjon og personlighet hos pasienter i legemiddelassistert rehabilitering. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44(8), 1012-1018. Tilgjengelig fra: https://psykologtidsskriftet.no/fra-praksis/2007/08/hvorfor-mislykkes-behandlingen-en-undersokelse-av-kognitiv-funksjon-og
• Montreal Cognitive Assessment (applikasjoner, flere versjoner av testen i elektronisk format og papirformat)
• Hjernehjelp.no
• E-læringskurs om rusbehandling og kognitiv fungering
  

Det er dokumentert en sterk sammenheng mellom personlighetsforstyrrelser og rusmiddellidelser (Grant et al., 2004). Screening kan være en enkel måte å vurdere om det bør igangsettes utredning av om pasienten har personlighetsproblemer. Dersom pasienten har indikasjoner på en personlighetsforstyrrelse, vil dette få konsekvenser for hvilke type utredning og behandling/oppfølging pasienten bør tilbys videre. 

Pasientene kan screenes ved å bruke IOWA Personality Disorder Screening (IPDS) – et selvutfyllingsskjema med 11 ja/nei-spørsmål som det tar mindre enn fem minutter å fylle ut. Instrumentet identifiserer personlighetsforstyrrelser med 85 prosent sikkerhet. En skåring med fire ja-svar bør føre til en videre utredning av psykolog eller lege. Testen er validert for norske forhold (Olsson, Sørebø og Dahl, 2011). Papirversjonen er fritt tilgjengelig og kan lastes ned fra Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri​ sin ressursside.

Vi anbefaler at pasienten er klinisk edru før screening gjennomføres. En screening er kun en indikasjon på at en pasient har en personlighetsforstyrrelse og er ingen erstatning for utredning og diagnostisering.

Diagnosen personlighetsforstyrrelse kan brukes som en beskrivelse av pasientens psykiske lidelse i behandlingsmessig sammenheng og ikke som en betegnelse av mennesket. Det er derfor viktig å minne om at «..personen kan ikke reduseres til sin personlighet. Personligheten sier noe om at individet har en tendens til å reagere på spesielle måter i gitte situasjoner, men personligheten dikterer ikke individet. Personen som helhet lar seg influere av mange andre ting enn sin personlighet» (Karterud m.fl 2001:26). 

Kliniske tips

• Alminneliggjør screening. "Dette er en rutine hos oss for å sikre at du får riktig behandling".
• Tematiser oppmøte.
• Foregrip pasientens frustrasjon med terapi eller terapeut.
• Vurder lengde på og intensitet i behandlingen.
• Sørg for at temperaturen ikke er mer enn «lunken» under terapien, ikke fremprovoser sterke følelsesutbrudd.
• Juster behandlingsplan ved behov.
• Videre utredning?

Differensialdiagnostisering bør være basert på samtaler, anamnese, resultater fra standardiserte intervju og tester, observasjoner av atferd og klinisk tverrfaglig vurdering (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet, 3.5).

Relevant litteratur

• Karterud, S., Urnes, Ø. & Pedersen, G. (2001). Personlighetsforstyrrelser – forståelse, evaluering, kombinert gruppebehandling. Pax forlag.
• Lossius, K. (red.) (2021).  Håndbok i rusbehandling. 3. utg. Gyldendal Norsk Forlag.
• Torgersen, S. (2008). Personlighet og personlighetsforstyrrelser. Gyldendal akademisk. 
• Evjen, R., Kielland, K.B. & Øiern, T. (2012) Dobbelt opp. Universitetsforlaget.
• Morgan, A. B., & Lilienfeld, S. O. (2000). A meta-analytic review of the relation between antisocial behavior and neuropsychological measures of executive function. Clinical psychology review, 20(1), 113–136. https://doi.org/10.1016/s0272-7358(98)00096-8
• Morse, J. Q., & Pilkonis, P. A. (2007). Screening for personality disorders. Journal of personality disorders, 21(2), 179–198. https://doi.org/10.1521/pedi.2007.21.2.179
• Olssøn, I., Sørebø, Ø. & Dahl, A.A. A cross-sectional testing of The Iowa Personality Disorder Screen in a psychiatric outpatient setting. BMC Psychiatry 11, 105 (2011). https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-105
• Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
• Om personlighetsforstyrrelse i Helsebibliotektet
  

For noen pasientgrupper kan det å møte opp til avtale ved en poliklinikk eller behandlingsenhet i seg selv være et hinder for at behandlingen går etter planen. Det kan være mange og sammensatte grunner til at pasienten ikke møter opp. Han eller hun kan oppleve det som skremmende å møte fram i et offentlig bygg eller ha negative erfaringer fra tilsvarende arenaer. Rent praktisk kan det være vanskelig å finne fram eller å kombinere avtalen med skole eller arbeid. 

Spesielt overfor den yngre pasientgruppen kan det være hensiktsmessig å tilby fleksibelt oppmøtested. Det kan være hjemme hos pasienten, på nøytrale offentlige steder som en kafé eller en park, eller et annet sted som pasienten velger selv. Flere dropout-team tilbød fleksibilitet i valg av oppmøtested for å gjøre behandlingstilbudet mer tilgjengelig. Erfaringene i disse prosjektene tyder på at denne fleksibiliteten kan ha en positiv betydning for relasjonen mellom pasient og behandler.

Erfaringen fra ulike ambulante team som ACT/FACT, hvor hovedtyngden av aktiviteten foregår andre steder enn i behandlingstilbudets lokaler, viser også gode resultater (Nasjonal kompetansetjeneste ROP, 2014).

Kliniske tips

• Tilby pasienten å møte et nøytralt sted, spesielt i kontaktetableringsfasen.
• Noen pasienter har lettere for å snakke med sin behandler mens de er i aktivitet, går en tur, jogger eller utfører andre aktiviteter sammen, enn på et kontor.
• Si fra til en kollega når du går ut; tenk sikkerhet.

For mange pasienter kan det være krevende å motta tradisjonell poliklinisk behandling eller døgnbehandling ved behandlingsenheter. Alternativet er at behandleren møter pasienten i sine daglige omgivelser; hjemme eller i nærmiljøet. Ved å tilby ambulante tjenester, kan man skreddersy behandlingstilbudet bedre og bidra til at det blir tilgjengelig, fleksibelt og i større grad på pasientens premisser. Dersom man ikke har etablert en ambulant tjeneste, kan likevel den enkelte behandler vurdere å møte pasienten andre steder enn på kontoret. Det kan være nyttig å stille spørsmål som «Hvilke omgivelser trenger vi for å gjennomføre denne samtalen? ».

Det finnes ulike tilbud om ambulante tjenester til rusavhengige i Norge: fra oppsøkende tjenester i kommunal regi til samhandlingsteam og ACT/ FACT-team.

Assertive Community Treatment Team (ACT)  i Norge er basert på et forpliktende og likeverdig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. De arbeider oppsøkende med et variert sett av metoder for å oppnå kontakt og minimum 75 prosent av arbeidet foregår utenfor kontoret. En evaluering fra Nasjonal kompetansetjeneste ROP (2014) viser gode resultater der behandlerne benytter ambulante arbeidsformer i kontakt med pasientgruppen med samtidig alvorlig rus- og psykiske lidelser.

Kliniske tips

• Tilby pasienten å møte ham eller henne et nøytralt sted spesielt i kontaktetableringsfasen.
• Noen pasienter har lettere for å snakke med sin behandler mens de er i aktivitet, går en tur, jogger eller utfører andre aktiviteter sammen, enn på et kontor.
• Si fra til en kollega når du går ut; tenk sikkerhet.

Anbefalinger i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet:

• 5.1 Ved manglende oppmøte og fare for behandlingsbrudd bør det vurderes å endre behandlingsrammer og/eller tjenestenivå.
• 5.4 Det foreslås å tilby ambulante tjenester på lik linje med stedfaste tjenester (dag, døgn og poliklinikk), særlig ved sammensatte problemer og ved behandlingsavbrudd.
• 7.2 Ambulerende tilnærming foreslås for å nå unge med rusmiddelproblemer.​